Recupero cognitivo post-anestesia e complicanze neuropsicologiche

Il fondamento logico di questo studio che confronta diversi tipi di mantenimento anestetico si basa sulla quantità di degradazione metabolica sistemica e sui bassi tassi di riparazione all'interno dei vari tessuti e sull'eliminazione molto rapida del desflurano rispetto agli altri comuni anestetici per inalazione e per via endovenosa come possibili fattori di il tasso di recupero della funzione cognitiva e la comparsa di delirio postoperatorio. Dopo l'anestesia generale con desflurano c'è meno agente ipnotico residuo per l'eliminazione nella circolazione e nei tessuti rispetto alla quantità somministrata che con propofol o sevoflurance (1-3).

La lesione cerebrale perioperatoria correlata all'intervento chirurgico e all'anestesia può determinare un declino della funzione cognitiva (4) definendo l'entità della disfunzione cognitiva postoperatoria (POCD).

In questo studio è possibile distinguere:

• POCD precoce: attribuibile all'anestesia
• POCD a lungo termine: potrebbe essere attribuibile a cognizioni associate all'età avanzata piuttosto che a effetti procedurali (chirurgia, anestesia o confinamento in un letto d'ospedale)

La prevalenza di POCD è maggiore nei pazienti con età avanzata (>70) e nei casi in cui l'anestesia generale è utilizzata per interventi chirurgici altamente invasivi (chirurgia ortopedica, addominale e toracica) (5-7). Non esiste consenso riguardo ai test per la valutazione del POCD. In questo protocollo proponiamo di utilizzare contemporaneamente tre scale che sono comunemente utilizzate per la valutazione della funzione cognitiva.

Per quanto riguarda le complicanze neuropsicologiche, lo scopo di questo studio è valutare la prevalenza del delirio postoperatorio con insorgenza nelle 48 ore successive alla fine dell'intervento chirurgico.

Il delirium consiste fondamentalmente in tre disturbi neuropsicologici di base:

• Allucinazioni visive o uditive
• Disorientamento spazio-temporale
• Linguaggio inappropriato

Il delirio postoperatorio comporta:

• Un aumento della morbilità e della mortalità
• Un aumento del rischio di danni neurologici
• Disagio significativo per il paziente, le famiglie e il personale (6)

Alcune condizioni predispongono i pazienti all'insorgenza del delirio postoperatorio: età avanzata (>70 anni), abuso di alcol, anomalie dello stato cognitivo preoperatorio, squilibri elettrolitici o chimici (Na, K, glucosio, ecc.)

Protocollo

Dopo l'induzione dell'anestesia, effettuata utilizzando la pratica clinica di routine determinata dall'anestesista, il paziente verrà assegnato al gruppo di controllo o al gruppo di confronto (l'assegnazione sarà stata effettuata prima dell'induzione). Il gruppo di controllo riceverà propofol o sevoflurance (con o senza N2O a discrezione dell'anestesista in base alle esigenze cliniche). Al gruppo di confronto verrà somministrato desflurano (end tidal 5.0 - 6.0%) per il mantenimento dell'anestesia (con o senza N2O a discrezione dell'anestesista in base alle esigenze cliniche). Secondo una sequenza randomizzata i pazienti verranno assegnati in maniera consecutiva al mantenimento con la tecnica di controllo o con desflurano.

L'obiettivo dello studio è osservare se vi sono differenze nel punto di recupero della cognizione, valutato con l'apposito test nell'immediato periodo postoperatorio e l'insorgenza del delirio postoperatorio (allucinazioni visive o uditive, disorientamento spaziale o temporale, o linguaggio inappropriato) entro 48 ore dall'intervento.

La somministrazione della premedicazione con benzodiazapam a pazienti ad alto rischio di sviluppare delirio postoperatorio dovrebbe essere prestata alla normale cura, ma il loro uso non rappresenta un criterio di esclusione dallo studio. Inoltre deve essere evitata l'ipotensione (mantenimento di una pressione arteriosa media superiore a 70 mmHg) così come l'iperventilazione intraoperatoria (evitare l'ipocapnia).

Ogni collaboratore avrebbe inizialmente arruolato 10 pazienti (5 gruppo di controllo che ricevevano propofol o sevoflurano e 5 gruppo di confronto che ricevevano desflurano) per prendere confidenza con il metodo del protocollo e con i metodi di valutazione utilizzati per misurare la funzione cognitiva.

Ogni collaboratore e quelli rilevanti per lo studio principale saranno citati nell'elenco dei coautori. I database costituiti dai dati del protocollo saranno a disposizione dei collaboratori per ulteriori lavori scientifici.

Analisi statistica

Le caratteristiche diagnostiche dei pazienti arruolati saranno descritte secondo variabili categoriche attraverso una tabella di frequenza. Le variabili continue saranno sottoposte a statistiche riassuntive come media, deviazione standard, mediana, minimo e massimo. Le differenze tra i gruppi saranno sottoposte a verifica della significatività tramite test non parametrici (Chi Square e Fisher Exact Test per le variabili non continue e Mann-Whitney o Kruskall-Wallis per le associazioni tra le variabili continue. L'incidenza di complicanze cardiovascolari o respiratorie, nausea e/o vomito, brividi, complicanze neurologiche e delirio sarà tabulata attraverso una tabella di frequenza.

Criteri per l'iscrizione

Lo studio include pazienti di qualsiasi età e stato fisico ASA sottoposti a chirurgia elettiva. Tutti i pazienti devono avere un Glascow Coma Score (GCS) pari a 15 prima dell'intervento e devono essere stati sottoposti a:

• Consenso informato sull'anestesia
• Valutazione preoperatoria inclusa la determinazione dello stato fisico ASA e GCS

Prove di laboratorio

• Valutazione preoperatoria

  • Esami di laboratorio di routine
  • Trattamento e test adeguati alle condizioni del paziente
• ECG
• Radiografia del torace

Dopo l'induzione dell'anestesia che può essere effettuata secondo la normale routine del singolo anestesista, il paziente verrà quindi assegnato secondo una sequenza randomizzata a uno dei due gruppi:

1a) Anestesia con propofol (anestesia endovenosa totale - TVA)

1b) Anestesia con sevoflurano (con o senza N2O) 2) Anestesia con desflurano (con o senza N2O)

L'anestesista può utilizzare altri agenti (oppioidi, _________, antiipertensivi ecc.) secondo la necessità clinica a giudizio dell'anestesista. Il tipo e la quantità di farmaci utilizzati nel periodo perioperatorio devono essere riportati sulla cartella dell'anestesia.

Monitoraggio intraoperatorio

• ECG
• Pressione sanguigna (invasiva o non invasiva)
• SpO2
• EtCO2
• Et agente alogenato
• Produzione di urina

Test Prima di anestetizzare il paziente verranno sottoposti a tre test cognitivi: SOMCT, RLAS e MMSE. Saranno seguiti gli stessi test (ripetuti all'emergenza, dopo 20, 40 e 60 minuti dopo l'estubazione. Ciò consentirà di valutare il livello di recupero cognitivo rispetto al valore ottenuto prima dell'anestesia con quello ottenuto nelle tre successive somministrazioni dei test dopo il risveglio.

Lo Short Orientation Memory Concentration Test (SOMCT) indaga la capacità del paziente di conoscere l'anno o il mese in corso o solo uno dei due e di ripetere in ordine numerico la sequenza inversa dei mesi dell'anno. Queste variabili permettono di assegnare un punteggio numerico da 0 a 28 in base alla funzione cognitiva del paziente. Punteggi più alti indicano una migliore funzione cognitiva (12).

La Rancho Los Amigos Scale (RLAS) è una scala utilizzata per quantificare lo stato comportamentale e cognitivo dopo un danno cerebrale acuto. Ogni stato corrisponde a uno degli otto livelli (I - VIII). Punteggi più alti indicano un buono stato di comportamento e cognizione.

Il Mini Mental State Examination (MMSE) è un test che di solito viene somministrato ad adulti o anziani che si sospetta possano avere un disturbo della memoria o del carattere (13). Questo test richiede l'uso di una matita, un orologio e alcuni fogli di carta. Il punteggio massimo raggiungibile è 30. Un punteggio compilato compreso tra 24 e 30 potrebbe indicare un declino psicologico della funzione cognitiva di scarsa importanza. D'altra parte i punteggi inferiori a 24 possono denotare un disturbo cognitivo molto più grave al diminuire del punteggio.

Il risveglio L'inizio del periodo di studio coincide con la sospensione degli ipnotici (propofol/sevoflurano o desflurano). In questo momento inizia il momento dell'estubazione che è a discrezione degli anestesisti che valuterebbero il paziente come di consueto per i criteri di estubazione (dinamica respiratoria, capacità di mantenere SpO2 >95%, Et CO2 tra 30 - 40 mmHg, forza muscolare, presenza di riflessi laringei, deglutizione, ecc.) A quel punto l'anestesista porterà il flusso di gas fresco ad un valore superiore a quello della ventilazione minuto e modificherà il circuito ad un sistema aperto. Il tempo che intercorre tra la sospensione dell'anestesia e l'estubazione verrà registrato sulla cartella anestesiologica del paziente.

Per valutare rapidamente la memoria al termine dell'anestesia (dopo l'estubazione) sarebbe necessario informare il paziente dell'ora e del giorno corretti nell'immediato periodo di risveglio.

Il paziente viene valutato secondo il punteggio di Aldrete (11) 5 minuti dopo l'estubazione e successivamente ogni 5 minuti fino ad ottenere un punteggio di Aldrete di 9-10. Il paziente che raggiunge un punteggio di 9-10 (capacità di muovere le estremità spontaneamente e sotto comando, di respirare e tossire, ha una pressione arteriosa media tra il 20% del livello preoperatorio, di svegliarsi e la capacità di mantenere una SpO2 maggiore superiore al 90%) può iniziare a sottoporsi a test cognitivi.

Nello stesso intervallo di tempo di valutazione del recupero cognitivo, il paziente sarà valutato (e trattato?) per il dolore attraverso l'utilizzo di una scala visiva analogica (VAS 0 = nessun dolore, 10 = massimo dolore immaginabile). Al paziente verranno poi chieste le informazioni fornite al risveglio.

Nello stesso periodo verranno misurati la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, l'ECG, la SpO2 per valutare la funzione cardiovascolare, respiratoria e il paziente valutato per nausea/vomito, brividi ed eventuali anomalie neurologiche. Episodi di ipotensione (pressione arteriosa media inferiore a 50 mmHg per un periodo superiore a 5 minuti), ipertensione (pressione arteriosa media superiore a 100 mmHg per un periodo superiore a 5 minuti) verranno registrati e trattati se necessario.

A 24 e 48 ore verrà valutata la presenza di delirio, ed in particolare si noterà la comparsa di alterazione dell'orientamento spaziale o temporale, allucinazioni uditive o visive o qualsiasi linguaggio inappropriato.

Informazioni compilate per le cartelle cliniche

Dati Generali Questa sezione ha lo scopo di identificare il ricercatore e classificare il paziente. Saranno ottenute informazioni riguardanti l'età, il sesso, l'altezza e il peso del paziente e il nome del centro medico e la data dell'intervento.

Dati preoperatori Terapia necessaria e condizioni mediche inclusi problemi cardiaci, respiratori, neurologici e metabolici prima dell'intervento chirurgico saranno registrati.

Dati intraoperatori Questi dati registrano i fattori relativi all'intervento, comprese le tecniche anestetiche utilizzate, i fluidi somministrati, la durata dell'anestesia e dell'intervento, il tipo di intervento chirurgico e la posizione del paziente. È di grande importanza segnalare episodi di ipertensione (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg) o di ipertensione (pressione diastolica >100 mmHg) che si protraggono (durata superiore a 5 minuti).

Dati postoperatori Si tratta di dati relativi al risveglio dei pazienti in base ai tre gruppi studiati. La valutazione al risveglio ei risultati del punteggio Aldrete, SOMCT, RLAS e MMSE secondo l'ordine specificato nella descrizione del protocollo. È importante indicare gli episodi di ipo o ipertensione protratta e gli episodi di ipossia (SpO2 <95%) nonché l'intensità del dolore utilizzando la VAS (e il trattamento?).