Posztanesztézia Kognitív felépülés és neuropszichológiai szövődmények

Ennek a vizsgálatnak az indoklása, amely összehasonlítja az érzéstelenítés különböző típusait, a szisztémás anyagcsere-lebomlás mértékén és a különböző szöveteken belüli alacsony repartíciós arányon, valamint a dezflurán nagyon gyors eliminációján alapul, mint a többi gyakori inhalációs és intravénás érzéstelenítőhöz képest. a kognitív funkciók helyreállításának üteme és a posztoperatív delírium megjelenése. A desfluránnal végzett általános érzéstelenítés után a beadott mennyiséghez képest kevesebb hipnotikus szer marad vissza a keringésben és a szövetekben, mint a propofol vagy a sevoflurance esetében (1-3).

A sebészeti beavatkozással és érzéstelenítéssel korrelált perioperatív agysérülés a kognitív funkció hanyatlását eredményezheti (4), ami meghatározza a posztoperatív kognitív diszfunkció (POCD) egységét.

Ebben a tanulmányban megkülönböztethető:

• Korai POCD: érzéstelenítésnek tulajdonítható
• Hosszú távú POCD: inkább az előrehaladott életkorral összefüggő megismerésnek tulajdonítható, mintsem az eljárási hatásoknak (műtét, érzéstelenítés vagy kórházi ágyba zárás)

A POCD prevalenciája magasabb az előrehaladott életkorú betegeknél (>70), illetve azokban az esetekben, amikor általános érzéstelenítést alkalmaznak erősen invazív műtétekhez (ortopédiai, hasi és mellkasi műtétek) (5-7). Nem létezik konszenzus a POCD értékelésére szolgáló tesztekkel kapcsolatban. Ebben a protokollban három, a kognitív funkciók értékelésére általánosan használt skála egyidejű használatát javasoljuk.

Ami a neuropszichológiai szövődményeket illeti, e vizsgálat célja a műtét utáni delírium prevalenciájának értékelése, amely a műtét végét követő 48 órán belül jelentkezik.

A delírium alapvetően három alapvető neuropszichológiai rendellenességből áll:

• Vizuális vagy hallási hallucináció
• Tér-időbeli dezorientáció
• Illetlen beszéd

A műtét utáni delírium a következőket tartalmazza:

• A morbiditás és a mortalitás növekedése
• Növeli a neurológiai károsodás kockázatát
• Jelentős kényelmetlenség a beteg, a családok és a személyzet számára (6)

Egyes állapotok hajlamosítják a betegeket a posztoperatív delírium kialakulására: előrehaladott életkor (>70 év), alkoholfogyasztás, a műtét előtti kognitív állapot rendellenességei és elektrolit- vagy kémiai egyensúlyhiány (Na, K, glükóz stb.)

Jegyzőkönyv

Az aneszteziológus által meghatározott rutin klinikai gyakorlattal végzett anesztézia bevezetése után a beteg vagy a kontrollcsoportba, vagy az összehasonlító csoportba kerül (a besorolás az indukció előtt megtörtént). A kontrollcsoport vagy propofolt vagy sevoflurance-t kap (N2O-val vagy anélkül, az aneszteziológus döntése alapján a klinikai szükségletek alapján). Az összehasonlító csoport desfluránt kap (5,0-6,0%) az érzéstelenítés fenntartásához (N2O-val vagy anélkül, az aneszteziológus döntése alapján a klinikai szükségletek alapján). Randomizált sorrend szerint a betegeket egy egymást követő kastélyban kontrolltechnikával vagy dezfluránnal végzett karbantartásra osztják be.

A vizsgálat célja annak megfigyelése, hogy vannak-e eltérések a kogníció helyreállási pontjában, megfelelő teszttel értékelve a közvetlen műtét utáni időszakban és a posztoperatív delírium kialakulásában (látási vagy hallási hallucináció, térbeli vagy időbeli dezorientáció, ill. nem megfelelő nyelvezet) a műtétet követő 48 órán belül.

A benzodiazapam premedikációja normál körültekintéssel adható olyan betegeknél, akiknél nagy a kockázata a posztoperatív delírium kialakulásának, de alkalmazásuk nem képezi a vizsgálatból való kizárás kritériumát. Ezenkívül kerülni kell a hipotenziót (70 Hgmm-nél magasabb átlagos vérnyomás fenntartása), valamint az intraoperatív hiperlélegeztetést (a hypocapniát kerülni kell).

Minden együttműködő kezdetben 10 beteget von be (5 kontrollcsoport propofolt vagy szevoflurance-t és 5 összehasonlító csoport desfluránt), hogy magabiztossá váljon a protokoll módszerében és a kognitív funkciók mérésére alkalmazott értékelési módszerekben.

A társszerzők listáján minden közreműködő és az alaptanulmány szempontjából releváns személyek szerepelnek. A protokolladatokat tartalmazó adatbázisok további tudományos munkához a közreműködők rendelkezésére állnak.

Statisztikai analízis

A regisztrált betegek diagnosztikai jellemzőit egy gyakorisági táblázatban kategorikus változók szerint írjuk le. A folytonos változókat összefoglaló statisztikáknak vetik alá, például átlagot, szórást, mediánt, minimumot és maximumot. A csoportok közötti különbségeket a szignifikancia igazolásának vetjük alá nem-parametrikus módszerrel (Chi Square és Fisher Exact Test a nem folytonos változókra, illetve Mann-Whitney vagy Kruskall-Wallis a folytonos változók közötti asszociációkra). A szív- és érrendszeri vagy légzőszervi szövődmények, hányinger és/vagy hányás, hidegrázás, neurológiai szövődmények és delírium előfordulását a gyakorisági táblázatban táblázatba foglaljuk.

A beiratkozás kritériumai

A vizsgálatba bármely életkorú és ASA fizikai állapotú, elektív műtéten áteső betegeket vonnak be. Minden betegnek 15-ös Glascow Coma Score (GCS) értékkel kell rendelkeznie a beavatkozás előtt, és a következőket kell elvégeznie:

• Tájékozott beleegyezés az érzéstelenítéshez
• Preoperatív értékelés, beleértve az ASA fizikai állapotának és a GCS meghatározását

Laboratóriumi vizsgálat

• Preoperatív értékelés

  • Rutin laboratóriumi vizsgálatok
  • A beteg állapotának megfelelő kezelés és vizsgálat
• EKG
• Mellkas röntgen

Az érzéstelenítés beindítása után, amely az egyéni aneszteziológus szokásos rutinja szerint végezhető el, a pácienst véletlenszerű sorrendben besorolják a két csoport egyikébe:

1a) Érzéstelenítés propofollal (teljes intravénás érzéstelenítés – TVA)

1b) Érzéstelenítés szevofluránnal (N2O-val vagy anélkül) 2) Érzéstelenítés dezfluránnal (N2O-val vagy anélkül)

Az aneszteziológus az aneszteziológus megítélése szerint klinikai igénye szerint más szereket is alkalmazhat (oppiod, _________, vérnyomáscsökkentők stb.). A perioperatív időszakban használt gyógyszerek fajtáját és mennyiségét az altatási jegyzőkönyvben fel kell tüntetni.

Intraoperatív monitorozás

• EKG
• Vérnyomás (invazív vagy nem invazív)
• SpO2
• EtCO2
• Et halogénezett szer
• Vizeletkibocsátás

Tesztek A páciens érzéstelenítése előtt három kognitív tesztet kapnak: SOMCT, RLAS és MMSE. Ugyanezeket a teszteket kell követni (megismételni a kikeléskor, 20, 40 és 60 perccel az extubálás után. Ez lehetővé teszi a kogníció helyreállításának szintjének értékelését az érzéstelenítés előtt kapott értékhez képest, az ébredés utáni tesztek három egymást követő beadásakor kapott értékhez képest.

A Short Orientation Memory Concentration Test (SOMCT) azt vizsgálja, hogy a páciens mennyire tudja tudni az aktuális évet vagy hónapot, vagy a kettő közül csak az egyiket, és numerikus sorrendben megismételni az év hónapjainak fordított sorrendjét. Ezek a változók lehetővé teszik a numerikus pontszám hozzárendelését 0 és 28 között a páciens kognitív funkciója alapján. A magasabb pontszámok jobb kognitív funkciót jeleznek (12).

A Rancho Los Amigos Skála (RLS) egy olyan skála, amelyet az akut agysérülés utáni viselkedési és kognitív állapot számszerűsítésére használnak. Mindegyik állapot a nyolc szint (I-VIII) egyikének felel meg. A magasabb pontszámok a viselkedés és a megismerés jó állapotát jelzik.

A Mini Mental State Examination (MMSE) egy teszt, amelyet általában olyan felnőtteknek vagy időseknek adnak be, akikről azt gyanítják, hogy memória- vagy jellemzavaruk van (13). Ez a teszt ceruzát, órát és néhány papírlapot igényel. A maximális elérhető pontszám 30. A 24 és 30 közötti összeállított pontszám a kognitív funkciók csekély jelentőségű pszichológiai hanyatlására utalhat. Másrészt a 24 alatti pontszámok a pontszám csökkenésével sokkal súlyosabb kognitív zavart jelezhetnek.

Az ébredés A vizsgálati időszak kezdete egybeesik a hipnotikumok (propofol/sevofluran vagy desflurane) felfüggesztésével. Ebben a pillanatban kezdődik az extubáció időpontja, amely az aneszteziológusok döntésétől függ, akik a szokásos módon értékelik a pácienst az extubálási kritériumok (légzésdinamika, SpO2 >95%, Et CO2 30-40 Hgmm között, izomerő, gégereflexek jelenléte, nyelés stb.) Ekkor az aneszteziológus a friss gáz áramlását nagyobb értékre hozza, mint a percnyi lélegeztetésé, és az áramkört nyitott rendszerre állítja át. Az érzéstelenítés felfüggesztése és az extubálás közötti időt a páciens érzéstelenítési nyilvántartása rögzíti.

A memória gyors értékeléséhez az érzéstelenítés befejezésekor (extubáció után) szükséges lenne a beteget az azonnali ébredési időszakban tájékoztatni a pontos időpontról és napról.

A pácienst az extubálás után 5 perccel az Aldrete-pontszám (11) alapján értékelik, 5 percenként, amíg 9-10 Aldrete-pontszámot nem kapnak. Az a beteg, aki eléri a 9-10 pontot (végtagjait spontán és parancs alatt mozgatja, lélegzik és köhög, átlagos vérnyomása a műtét előtti szint 20%-a között van, izgatja magát, és képes az SpO2-t nagyobb szinten tartani több mint 90%) kezdheti el a kognitív tesztelést.

A kogníció helyreállításának értékelésével egyidejűleg a páciens fájdalmát értékelik (és kezelik?) egy analóg vizuális skála segítségével (VAS 0 = nincs fájdalom, 10 = maximálisan elképzelhető fájdalom). Ezután a pácienstől kérik az ébredéskor kapott információkat.

Ugyanebben az időszakban megmérik a vérnyomást, a szívfrekvenciát, az EKG-t, az SpO2-t a szív- és érrendszeri, a légzési funkció értékelésére, valamint a beteget hányinger/hányás, hidegrázás és bármilyen neurológiai rendellenesség tekintetében. A hipotenziós epizódokat (átlagos vérnyomás 50 Hgmm alatti 5 percnél hosszabb ideig), a magas vérnyomást (100 Hgmm-nél nagyobb vérnyomást 5 percnél hosszabb ideig) rögzítik és szükség esetén kezelik.

24 és 48 óra elteltével értékelni kell a delírium jelenlétét, és különösen a térbeli vagy időbeli tájékozódás megváltozását, hallási vagy vizuális hallucinációkat vagy bármilyen nem megfelelő nyelvet.

A betegek nyilvántartásához összeállított információk

Általános adatok Ennek a szakasznak a célja a kutató azonosítása és a páciens osztályozása. Tájékoztatást kapnak a betegek életkoráról, neméről, magasságáról és súlyáról, valamint az egészségügyi központ nevéről és a beavatkozás időpontjáról.

Preoperatív adatok A műtét előtt szükséges terápia és egészségügyi állapot, beleértve a szív-, légzőszervi, neurológiai és anyagcsere-problémákat, rögzítésre kerül.

Intraoperatív adatok Ezek az adatok rögzítik a beavatkozással kapcsolatos tényezőket, beleértve az alkalmazott érzéstelenítési technikákat, a beadott folyadékot, az érzéstelenítés és a műtét időtartamát, a műtét típusát és a páciens helyzetét. Nagyon fontos jelenteni az elhúzódó (5 percnél hosszabb ideig tartó) magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás <90 Hgmm) vagy magas vérnyomás (diasztolés nyomás >100 Hgmm) epizódokat.

Műtét utáni adatok Ezek az adatok a betegek felébredésére vonatkoznak a három vizsgált csoport alapján. Ébresztési értékelés és az Aldrete pontszám, a SOMCT, az RLAS és az MMSE eredményei a protokoll leírásában meghatározott sorrend szerint. Fontos az elhúzódó hypo vagy hypertonia és a hypoxiás epizódok (SpO2 < 95%), valamint a fájdalom intenzitásának jelzése a VAS (és kezelés?) segítségével.