麻酔後の認知回復と神経心理学的合併症

さまざまなタイプの麻酔維持を比較するこの研究の理論的根拠は、全身の代謝分解の量とさまざまな組織内での再分配率の低さ、および他の一般的な吸入麻酔薬および静脈麻酔薬と比較したデスフルランの非常に急速な消失に基づいており、これらの要因として考えられるものです。認知機能の回復率と術後のせん妄の出現。 デスフルランによる全身麻酔後は、プロポフォールやセボフルランスよりも、与えられた量に比べて循環および組織中に除去される残留催眠剤が少なくなります(1-3)。

周術期の脳損傷は外科的介入や麻酔と相関しており、認知機能の低下を引き起こす可能性があり (4)、これが術後認知機能障害 (POCD) の実体を定義します。

この研究では、以下を区別することが可能です。

• 初期の POCD: 麻酔が原因
• 長期POCD：処置による影響（手術、麻酔、病院のベッドでの寝泊まり）ではなく、高齢に伴う認知機能に起因する可能性がある

POCD の有病率は、高齢者 (70 歳以上) や侵襲性の高い手術 (整形外科、腹部、胸部外科) に全身麻酔が使用される場合に高くなります (5-7)。 POCD を評価するためのテストに関してはコンセンサスが存在しません。 このプロトコルでは、認知機能の評価に一般的に使用される 3 つのスケールを同時に使用することを提案します。

神経心理学的合併症に関して、この研究の範囲は、外科的介入の終了後 48 時間以内に発症する術後せん妄の有病率を評価することです。

せん妄は基本的に 3 つの基本的な神経心理学的障害で構成されます。

• 幻視または幻聴
• 時空間見当識障害
• 不適切な言葉遣い

術後のせん妄には次のような症状が伴います。

• 罹患率と死亡率の増加
• 神経損傷のリスク増加
• 患者、家族、スタッフにとって重大な不快感 (6)

高齢（70歳以上）、アルコール乱用、術前の認知状態の異常、電解質または化学物質の不均衡（Na、K、グルコースなど）など、一部の条件は患者に術後せん妄を発症させやすくします。

プロトコル

麻酔導入後、麻酔科医が決定した日常的な臨床実践に従って、患者は対照群または比較群のいずれかに割り当てられます（割り当ては導入前に行われます）。 対照群にはプロポフォールまたはセボフルランスのいずれかを投与します（臨床上のニーズに基づいて麻酔科医の裁量でN2Oの有無にかかわらず）。 比較グループには、麻酔維持のためにデスフルラン（終末呼気 5.0 ～ 6.0%）が投与されます（臨床上のニーズに基づいて麻酔科医の裁量で N2O の有無が決定されます）。 ランダム化された順序に従って、患者は制御技術またはデスフルランによるメンテナンスに連続的に割り当てられます。

研究の目的は、手術直後の適切な検査で評価される認知の回復時点と、術後のせん妄（幻視または幻聴、空間的または時間的見当識障害、または不適切な言葉遣い）手術後 48 時間以内。

術後せん妄を発症するリスクが高い患者へのベンゾジアザパム前投薬の投与には通常のケアが行われるべきであるが、その使用は研究からの除外基準にはならない。 さらに、術中の過換気（低炭酸ガス血症の回避）と同様に、低血圧も回避する必要があります（平均血圧を70 mmHg以上に維持）。

プロトコールの方法と認知機能の測定に使用される評価方法に自信を持つために、すべての協力者は最初に 10 人の患者 (プロポフォールまたはセボフルランスを受ける対照群 5 人、デスフルランを受ける比較群 5 人) を登録します。

すべての共同研究者と中心研究に関連する人々は、共著者のリストに記載されます。 プロトコルデータからなるデータベースは、さらなる科学的研究のために共同研究者が自由に利用できるようになります。

統計分析

登録された患者の診断特性は、頻度の表全体にわたるカテゴリ変数に従って記述されます。 連続変数は、平均、標準偏差、中央値、最小値、最大値などの要約統計量の対象となります。 グループ間の差異は、ノンパラメトリック (非連続変数についてはカイ 2 乗およびフィッシャーの正確検定、連続変数間の関連についてはマン-ホイットニーまたはクラスカル-ウォリス) による有意性の検証の対象となります。 心血管系または呼吸器系の合併症、吐き気や嘔吐、震え、神経系の合併症、せん妄の発生率が頻度表を使用して表にまとめられます。

登録基準

この研究には、待機的手術を受けているあらゆる年齢およびASAの身体状態の患者が含まれています。 すべての患者は介入前にグラスコー昏睡スコア (GCS) が 15 に等しい必要があり、以下の治療を受けている必要があります。

• 麻酔に関するインフォームドコンセント
• ASA の身体状態と GCS の決定を含む術前評価

臨床検査

• 術前評価

  • 定期的な臨床検査
  • 患者様の状態に合わせた治療や検査を行います
• 心電図
• 胸部X線

個々の麻酔科医の通常のルーチンに従って麻酔を導入した後、患者はランダム化された順序に従って 2 つのグループのいずれかに割り当てられます。

1a) プロポフォールによる麻酔 (全静脈麻酔 - TVA)

1b) セボフルランによる麻酔 (N2O の有無にかかわらず) 2) デスフルランによる麻酔 (N2O の有無にかかわらず)

麻酔科医は、臨床上の必要性に応じて、麻酔科医の判断で他の薬剤（オッピオド、________、降圧剤など）を使用することができます。 周術期に使用した薬剤の種類と量を麻酔記録に報告する必要があります。

術中モニタリング

• 心電図
• 血圧（侵襲性または非侵襲性）
• SpO2
• EtCO2
• ハロゲン化剤
• 尿量

検査 患者に麻酔をかける前に、SOMCT、RLAS、MMSE という 3 つの認知検査が行われます。 同じ検査が続きます（出水時、抜管後 20、40、および 60 分後に繰り返されます）。 これにより、麻酔前に得られた値と覚醒後の連続 3 回のテストで得られた値と比較して、認知の回復レベルを評価することができます。

短期見当識記憶集中テスト (SOMCT) は、現在の年または月、または 2 つのうちの一方のみを知り、年の月の逆順を番号順に繰り返す患者の能力を調査します。 これらの変数により、患者の認知機能に基づいて 0 ～ 28 の数値スコアを割り当てることができます。 スコアが高いほど、認知機能が優れていることを示します (12)。

ランチョ ロス アミーゴス スケール (RLAS) は、急性脳損傷後の行動および認知状態を定量化するために利用されるスケールです。 各状態は 8 つのレベル (I ～ VIII) のいずれかに対応します。 スコアが高いほど、行動と認知の状態が良好であることを示します。

ミニ精神状態検査 (MMSE) は、通常、記憶障害または性格障害があると疑われる成人または高齢者に実施される検査です (13)。 このテストでは、鉛筆、時計、数枚の紙を使用する必要があります。 達成可能な最大スコアは 30 です。 集計されたスコアが 24 ～ 30 の場合は、認知機能の心理的低下はあまり重要ではないことを示している可能性があります。 一方、24 未満のスコアは、スコアが減少するにつれて認知障害がさらに深刻であることを示している可能性があります。

起床 研究期間の開始は、睡眠薬（プロポフォール/セボフルランまたはデスフルラン）の中止と同時に行われます。 この時点で抜管のタイミングが始まりますが、これは麻酔科医の裁量で決まり、抜管基準 (呼吸動態、SpO2 >95% を維持する能力、30 ～ 40 mmHg の Et CO2、筋力、喉頭反射の有無、嚥下など） その時点で、麻酔科医は新鮮ガスの流量を分時換気量よりも多くし、回路を開放システムに変更します。 麻酔の中止から抜管までの時間は患者の麻酔記録に記録されます。

麻酔終了時（抜管後）に記憶を迅速に評価するには、覚醒直後の正確な日時を患者に知らせる必要があります。

患者は、抜管後 5 分間の Aldrete スコア (11) に従って評価され、その後 Aldrete スコア 9 ～ 10 が得られるまで 5 分ごとに評価されます。 スコアが 9 ～ 10 に達した患者（指示に従って自発的に四肢を動かす能力、呼吸と咳をする能力、平均血圧が術前レベルの 20% の間にあり、覚醒し、より高い SpO2 を維持する能力） 90% 以上）は認知テストを受け始めることができます。

認知の回復の評価と同じ時間間隔で、患者はアナログ視覚スケールを使用して痛みを評価 (そして治療?) されます (VAS 0 = 痛みなし、10 = 想像できる最大の痛み)。 次に、患者は起床時に提供された情報を尋ねられます。

同じ期間に、心血管、呼吸機能を評価するために血圧、心拍数、ECG、SpO2が測定され、患者の吐き気/嘔吐、震え、および神経学的異常が評価されます。 低血圧（5 分を超える期間で平均血圧が 50 mmHg 未満）、高血圧（5 分を超える期間で平均血圧が 100 mmHg を超える）のエピソードが記録され、必要に応じて治療されます。

24 時間および 48 時間の時点で、せん妄の存在が評価され、特に空間的または時間的方向の変化、幻聴または幻覚、または不適切な言語の出現が記録されます。

患者記録用にまとめられた情報

一般データ このセクションは、研究者を特定し、患者を分類することを目的としています。 患者の年齢、性別、身長、体重、医療センターの名前、介入日に関する情報が取得されます。

術前データ 必要な治療法と、心臓、呼吸器、神経、代謝の問題などの病状を手術前に記録します。

術中データ このデータは、使用された麻酔技術、投与された液体、麻酔と手術の期間、手術の種類、患者の体位などの介入に関連する要素を記録します。 高血圧（収縮期血圧 <90 mmHg）または高血圧（拡張期血圧 >100 mmHg）の長期化（持続時間が 5 分を超える）のエピソードを報告することが非常に重要です。

術後データ これは、研究された 3 つのグループに基づく患者の覚醒に関するデータです。 起床時の評価と、プロトコールの説明に指定されている順序に従った Aldrete スコア、SOMCT、RLAS、および MMSE の結果。 VAS (および治療?) を使用して、長期にわたる低血圧または高血圧のエピソード、低酸素症 (SpO2 < 95%) のエピソード、および痛みの強さを示すことが重要です。