Kontrolovaná klinická studie doplňkového kyslíku pro prevenci infekční morbidity po císařském řezu (Peri-Op)

Navrhli jsme randomizovanou kontrolovanou studii doplňkového kyslíku pro prevenci infekční morbidity po porodu císařským řezem na Washingtonské univerzitě v St. Louis, MO. Pacientky, které podstoupily plánovaný nebo intrapartální porod císařským řezem s regionální anestezií, byly způsobilé k účasti. Ženy byly rekrutovány pro účast ve studii z předporodní služby a porodu. Kritéria vyloučení zahrnovala urgentní chirurgický zákrok, při kterém nebyl účastník schopen poskytnout informovaný souhlas, infekci virem lidské imunodeficience, chronickou léčbu kortikosteroidy nebo jinou imunosupresivní léčbu, celkovou anestezii a diagnózu extrauterinní infekce (tj. pyelonefritidy nebo pneumonie) před porodem císařským řezem. Akutní chorioamnionitida nebyla vylučovacím kritériem.

Po obdržení písemného souhlasu byli pacienti náhodně rozděleni ve schématu 1:1, aby dostávali buď doplňkový kyslík, nebo standardní péči. Randomizace bylo dosaženo s neprůhlednými obálkami, které obsahovaly přidělenou studijní skupinu; obálky byly otevřeny poté, co pacienti souhlasili s účastí ve studii, ale před operací. Ženy ve skupině s doplňkovým kyslíkem dostávaly kyslík v průtokové rychlosti 10 l/min (odpovídající FiO2 přibližně 80 %) bezrebreatherovou maskou (CareFusion, Yorba Linda, CA) během porodu císařským řezem a 2 hodiny po něm. Kompliance s doplňkovým kyslíkem pomocí obličejové masky byla hodnocena anesteziologem během operace a poporodní sestrou 30, 60, 90 a 120 minut po operaci. Ženy, které byly zařazeny do skupiny standardní péče, dostávaly kyslík v průtokové rychlosti 2 l/min (odpovídající FiO2 25-30 %) nosní kanylou (Salter Labs, Arvin, CA) pouze během porodu císařským řezem. U obou skupin byla hodnocena saturace kyslíkem intraoperačně i pooperačně; ženám s 95% saturací kyslíkem byl podle potřeby dodáván doplňkový kyslík, aby se udržela vhodná oxygenace. Ženy v obou skupinách dostávaly standardní předoperační přípravu kůže a profylaktická antibiotika. Subkutánní hloubka byla měřena primárním operačním týmem sterilním pravítkem; Z lékařských záznamů byly odebrány demografické, intrapartální a operativní informace. Operativní rozhodnutí o umístění podkožních stehů bylo ponecháno na chirurgickém týmu.

Primárním výsledkem této studie byl složený výsledek, který sestával z endometritidy a infekce rány. Pro infekční výsledky byla použita přísná diagnostická kritéria. U pacientky byla diagnostikována endometritida, pokud měla orální teplotu 38 °C po prvních 24 hodinách po zákroku a buď (1) bolestivost v pozadí nebo v dolní části břicha větší, než se očekávalo, nebo (2) páchnoucí nebo hnisavé lochie.16 Endometritida byla diagnostikována pouze v případě, že nebyly identifikovány jiné příčiny příznaků a symptomů pacientky. Aby byla splněna naše definice studie, pacientky musely být léčeny intravenózními antibiotiky pro diagnózu endometritidy. Diagnóza infekce rány vyžadovala otevření rány > 1 cm nebo jiný chirurgický zákrok (jako je laparotomie nebo debridement tkáně) plus alespoň 1 z následujících: (1) hnisavá drenáž z rány, (2) erytém nebo indurace okolí tkání, (3) orální teplota matky >38 °C nebo (4) rentgenový průkaz infekce. Sekundární výsledky byly definovány před zahájením studie a zahrnovaly potřebu otevření rány > 1 cm kvůli hematomu nebo seromu rány, opětovné přijetí do nemocnice a potřebu intravenózních antibiotik po prvních 24 hodinách po výkonu. Shromáždili jsme také údaje o okamžitých neonatálních výsledcích, které zahrnovaly Apgar skóre, přijetí do jeslí speciální péče nebo na neonatální jednotku intenzivní péče (NICU), pH pupeční tepny, O2 a CO2 a podávání antibiotik po narození. Lékařům byly poskytnuty vzdělávací materiály týkající se diagnózy endometritidy a infekce rány před zahájením studie a přerušovaně po celou dobu studie. Všechny výsledky byly posouzeny týmem primární péče a diagnózy byly odebrány z tabulky personálem studie (výzkumná sestra nebo zkoušející). Zdravotní záznam byl zkontrolován v době 2-4týdenní pooperační návštěvy a všechny ženy, které se nevrátily na pooperační návštěvu do 4 týdnů nebo které plánovaly následné návštěvy na externí klinice, byly kontaktovány výzkumnou sestrou telefonicky se informovat o pooperačních komplikacích. Formulář pro sběr dat byl použit jako výzva během telefonických rozhovorů k zajištění standardizace. Primárním srovnáním pro naši studii byl doplňkový kyslík vs. standardní péče s ohledem na primární výsledek infekční morbidity. Data byla analyzována na principu intent-to-treat a byla dokončena samostatná analýza, která analyzovala pouze ty pacienty, kteří byli léčeni podle protokolu.

Analýza zahrnovala nepárové t testy pro normálně rozložené spojité proměnné, Mann-Whitney U test pro nenormálně rozložené spojité proměnné a chí-kvadrát nebo Fisherovy exaktní testy pro kategorická data. Stratifikované analýzy s Mantel-Haenszelovým testem a logistickou regresí byly provedeny za účelem posouzení zmatku a interakce. Poměry rizik s 95% intervaly spolehlivosti byly vypočteny pro výsledky podle léčebných ramen. Hodnota pravděpodobnosti < 0,05 byla považována za významnou. Nebyly plánovány ani provedeny žádné průběžné analýzy. Protokol studie zahrnoval nepřetržitý (denní) proces sledování a hlášení nežádoucích příhod u matky a novorozence výzkumným týmem. Nežádoucí příhody byly hlášeny Úřadu pro ochranu lidského výzkumu a institucionální kontrolní komisi, jakmile k nim došlo.

Pro počáteční výpočet velikosti vzorku jsme odhadli míru infekční morbidity, která sestávala z endometritidy a infekce rány, na 15 %. K detekci 50% snížení infekce v místě chirurgického zákroku s 80% výkonem a chybou alfa 0,05 bylo zapotřebí 278 žen na rameno. Poté, co bylo zařazeno 50 % subjektů, byla vypočtená velikost vzorku 556 žen zvýšena přibližně o 10 %, aby se zohlednila pozorovaná ztráta míry sledování, což vedlo ke konečné velikosti vzorku 606 žen.