Kontrolowane badanie kliniczne suplementacji tlenem w zapobieganiu chorobowości zakaźnej po cięciu cesarskim (Peri-Op)

Na Uniwersytecie Waszyngtońskim w St. Louis, MO, zaprojektowaliśmy randomizowaną, kontrolowaną próbę podawania dodatkowego tlenu w celu zapobiegania zachorowalności zakaźnej po cięciu cesarskim. Do udziału kwalifikowały się pacjentki, które przeszły planowe lub śródporodowe cesarskie cięcie w znieczuleniu regionalnym. Kobiety były rekrutowane do udziału w badaniu ze służby przedporodowej i porodu. Kryteria wykluczenia obejmowały pilną operację, w której uczestnik nie był w stanie wyrazić świadomej zgody, infekcję ludzkim wirusem niedoboru odporności, przewlekłą terapię kortykosteroidami lub inną terapię immunosupresyjną, znieczulenie ogólne oraz rozpoznanie infekcji pozamacicznej (tj. Ostre zapalenie błon płodowych nie było kryterium wykluczenia.

Po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenci zostali losowo przydzieleni w schemacie 1: 1, aby otrzymać dodatkowy tlen lub standardową opiekę. Randomizację osiągnięto za pomocą nieprzezroczystych kopert, które zawierały przydzieloną grupę badawczą; koperty otwierano po wyrażeniu przez pacjentów zgody na udział w badaniu, ale przed operacją. Kobiety w grupie otrzymującej dodatkowy tlen otrzymywały tlen z szybkością przepływu 10 l/min (co odpowiada FiO2 około 80%) przez maskę bez rebreathera (CareFusion, Yorba Linda, CA) podczas i przez 2 godziny po cięciu cesarskim. Zgodność z dodatkowym tlenem przez maskę twarzową była oceniana przez anestezjologa śródoperacyjnie oraz przez pielęgniarkę poporodową po 30, 60, 90 i 120 minutach po operacji. Kobiety, które zostały przydzielone do grupy opieki standardowej, otrzymywały tlen z szybkością przepływu 2 l/min (co odpowiada FiO2 25-30%) przez kaniulę do nosa (Salter Labs, Arvin, CA) tylko podczas cesarskiego cięcia. Nasycenie tlenem oceniano zarówno śródoperacyjnie, jak i pooperacyjnie dla obu grup; kobietom z nasyceniem tlenem 95% podawano dodatkowy tlen w razie potrzeby, aby utrzymać odpowiednie natlenienie. Kobiety w obu grupach otrzymały standardowe przedoperacyjne przygotowanie skóry i profilaktyczne antybiotyki. Głębokość podskórną mierzono przez główny zespół operacyjny sterylną linijką; informacje demograficzne, śródporodowe i operacyjne zostały pobrane z dokumentacji medycznej. Decyzję operacyjną o założeniu szwów podskórnych pozostawiono zespołowi operacyjnemu.

Pierwszorzędowym wynikiem tego badania był złożony wynik obejmujący zapalenie błony śluzowej macicy i zakażenie rany. W przypadku wyników zakaźnych zastosowano ścisłe kryteria diagnostyczne. U pacjentki rozpoznano zapalenie błony śluzowej macicy, jeśli po pierwszych 24 godzinach po zabiegu temperatura w jamie ustnej wynosiła 38°C i albo (1) tkliwość dna lub dolnej części brzucha większa niż oczekiwano, albo (2) śmierdzący lub ropny lochia.16 Zapalenie błony śluzowej macicy rozpoznawano tylko wtedy, gdy nie zidentyfikowano innych przyczyn przedmiotowych i podmiotowych objawów pacjentki. Pacjenci musieli być leczeni dożylnymi antybiotykami w celu rozpoznania zapalenia błony śluzowej macicy, aby spełnić naszą definicję badania. Rozpoznanie zakażenia rany wymagało otwarcia rany >1 cm lub innej interwencji chirurgicznej (np. tkanek, (3) temperatura w jamie ustnej matki >38°C lub (4) radiologiczne dowody zakażenia. Drugorzędowe wyniki zostały określone przed rozpoczęciem badania i obejmowały potrzebę otwarcia rany >1 cm z powodu krwiaka lub wysięku krwi w ranie, ponowne przyjęcie do szpitala oraz konieczność dożylnego podania antybiotyków po pierwszych 24 godzinach po zabiegu. Zebraliśmy również dane dotyczące natychmiastowych wyników noworodków, które obejmowały wyniki w skali Apgar, przyjęcie do specjalnego żłobka lub oddziału intensywnej terapii noworodków (NICU), pH tętnicy pępowinowej, O2 i CO2 oraz podawanie antybiotyków po urodzeniu. Lekarze otrzymywali materiały edukacyjne dotyczące diagnostyki zapalenia błony śluzowej macicy i zakażenia rany przed rozpoczęciem badania i okresowo przez cały okres badania. Wszystkie wyniki zostały ocenione przez zespół podstawowej opieki zdrowotnej, a diagnozy zostały wyodrębnione z wykresu przez personel badawczy (pielęgniarka badawcza lub badacz). Dokumentacja medyczna została przejrzana w czasie 2-4 tygodniowej wizyty pooperacyjnej, a wszystkie kobiety, które nie zgłosiły się na wizytę pooperacyjną w ciągu 4 tygodni lub które planowały wizyty kontrolne w poradni zewnętrznej, zostały skontaktowane przez pielęgniarkę badawczą przez telefon z zapytaniem o powikłania pooperacyjne. Formularz zbierania danych służył jako podpowiedź podczas wywiadów telefonicznych w celu zapewnienia standaryzacji. Podstawowym porównaniem dla naszego badania był dodatkowy tlen w porównaniu ze standardową opieką w odniesieniu do pierwotnego wyniku zachorowalności zakaźnej. Dane analizowano zgodnie z zasadą zamiaru leczenia i zakończono oddzielną analizę, w której przeanalizowano tylko tych pacjentów, którzy byli leczeni zgodnie z protokołem.

Analiza obejmowała niesparowane testy t dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym, test U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych o rozkładzie nienormalnym oraz testy chi-kwadrat lub dokładne testy Fishera dla danych kategorycznych. Przeprowadzono analizy warstwowe z testem Mantela-Haenszela i regresją logistyczną, aby ocenić zakłócenia i interakcje. Współczynniki ryzyka z 95% przedziałami ufności obliczono dla wyników według grup terapeutycznych. Wartość prawdopodobieństwa < 0,05 uznano za istotną. Nie planowano ani nie przeprowadzano analiz pośrednich. Protokół badania obejmował ciągły (codzienny) proces monitorowania i zgłaszania przez zespół badawczy zdarzeń niepożądanych u matki i noworodka. Zdarzenia niepożądane zgłaszano do Biura Ochrony Badań nad Człowiekiem i instytucjonalnej komisji rewizyjnej w miarę ich występowania.

W celu wstępnego obliczenia wielkości próby oszacowaliśmy, że wskaźnik zachorowalności na choroby zakaźne, na który składało się zapalenie błony śluzowej macicy i zakażenie rany, wynosił 15%. Aby wykryć 50% redukcję infekcji miejsca operowanego przy mocy 80% i błędzie alfa 0,05, potrzebnych było 278 kobiet na ramię. Po zapisaniu 50% badanych, obliczona wielkość próby 556 kobiet została zwiększona o około 10%, aby uwzględnić obserwowaną utratę wskaźnika obserwacji, co skutkowało ostateczną wielkością próby 606 kobiet.