Gecontroleerde klinische proef met aanvullende zuurstof voor de preventie van post-keizersnede infectieuze morbiditeit (Peri-Op)

We ontwierpen een gerandomiseerde gecontroleerde studie van aanvullende zuurstof voor de preventie van infectieuze morbiditeit na een keizersnede aan de Washington University in St. Louis, MO. Patiënten die een geplande of intrapartum keizersnede ondergingen met regionale anesthesie kwamen in aanmerking voor deelname. Vrouwen werden gerekruteerd voor studiedeelname van de antepartumdienst en arbeid en bevalling. Uitsluitingscriteria waren onder meer een spoedoperatie waarbij de deelnemer geen geïnformeerde toestemming kon geven, infectie met het humaan immunodeficiëntievirus, chronische corticosteroïdtherapie of andere immunosuppressieve therapie, algemene anesthesie en een diagnose van extra-uteriene infectie (d.w.z. pyelonefritis of longontsteking) vóór een keizersnede. Acute chorioamnionitis was geen uitsluitingscriterium.

Nadat schriftelijke toestemming was verkregen, werden patiënten willekeurig toegewezen in een 1:1-schema om aanvullende zuurstof of standaardzorg te krijgen. Randomisatie werd bereikt met ondoorzichtige enveloppen die de toegewezen onderzoeksgroep bevatten; de enveloppen werden geopend nadat de patiënten ermee hadden ingestemd om aan het onderzoek deel te nemen, maar vóór de operatie. Vrouwen in de aanvullende zuurstofgroep ontvingen zuurstof met een stroomsnelheid van 10 l/min (overeenkomend met een FiO2 van ongeveer 80%) door middel van een non-rebreather-masker (CareFusion, Yorba Linda, CA) tijdens en gedurende 2 uur na een keizersnede. Naleving van aanvullende zuurstof door gezichtsmasker werd intraoperatief beoordeeld door de anesthesioloog en door de postpartumverpleegkundige 30, 60, 90 en 120 minuten na de operatie. Alleen tijdens de keizersnede kregen vrouwen die waren toegewezen aan de standaardzorggroep zuurstof met een stroomsnelheid van 2 l/min (overeenkomend met een FiO2 van 25-30%) via een neuscanule (Salter Labs, Arvin, CA). Zuurstofverzadiging werd voor beide groepen zowel intraoperatief als postoperatief beoordeeld; vrouwen met een zuurstofverzadiging 95% kregen zo nodig aanvullende zuurstof om de juiste zuurstoftoevoer te behouden. Vrouwen in beide groepen kregen standaard preoperatieve huidvoorbereiding en profylactische antibiotica. Subcutane diepte werd gemeten door het primaire operatieteam met een steriele liniaal; demografische, intrapartum- en operatieve informatie werd uit de medische dossiers gehaald. De operatieve beslissing om onderhuidse hechtingen te plaatsen werd overgelaten aan het chirurgisch team.

Het primaire resultaat voor deze studie was een samengesteld resultaat dat bestond uit endometritis en wondinfectie. Strikte diagnostische criteria werden gebruikt voor infectieuze uitkomsten. Een patiënte werd gediagnosticeerd met endometritis als ze een orale temperatuur van 38°C had na de eerste 24 uur na de procedure en ofwel (1) fundale of onderbuikgevoeligheid groter dan verwacht of (2) stinkende of purulente lochia.16 Endometritis werd alleen gediagnosticeerd als er geen andere oorzaken voor de tekenen en symptomen van de patiënt werden vastgesteld. Patiënten moesten worden behandeld met intraveneuze antibiotica voor een diagnose van endometritis om aan onze onderzoeksdefinitie te voldoen. De diagnose van wondinfectie vereiste wondopening >1 cm of andere chirurgische ingreep (zoals laparotomie of debridement van weefsel) plus ten minste 1 van de volgende: (1) etterende drainage van de wond, (2) erytheem of verharding van de omliggende weefsels, (3) maternale orale temperatuur >38°C, of ​​(4) radiografisch bewijs van infectie. Secundaire uitkomsten werden gedefinieerd voordat de studie werd gestart en omvatten de noodzaak van wondopening > 1 cm vanwege wondhematoom of seroma, heropname in het ziekenhuis en behoefte aan intraveneuze antibiotica na de eerste 24 uur na de procedure. We verzamelden ook gegevens over onmiddellijke neonatale uitkomsten, waaronder Apgar-scores, opname in een speciaal kinderdagverblijf of neonatale intensive care (NICU), navelstrengarterie-pH, O2 en CO2, en toediening van antibiotica na de geboorte. Artsen kregen educatief materiaal met betrekking tot de diagnose van endometritis en wondinfectie vóór aanvang van het onderzoek en met tussenpozen gedurende de onderzoeksperiode. Alle uitkomsten werden beoordeeld door het eerstelijnszorgteam en de diagnoses werden door het onderzoekspersoneel (onderzoeksverpleegkundige of onderzoeker) uit de grafiek gehaald. Het medisch dossier werd beoordeeld op het moment van het 2-4 weken durende postoperatieve bezoek, en alle vrouwen die niet binnen 4 weken terugkwamen voor een postoperatief bezoek of die vervolgbezoeken hadden gepland in een externe kliniek, werden gecontacteerd door de onderzoeksverpleegkundige door telefoon om te informeren naar postoperatieve complicaties. Tijdens de telefonische interviews is het dataverzamelingsformulier als leidraad gebruikt om te zorgen voor standaardisatie. De primaire vergelijking voor onze studie was aanvullende zuurstof versus standaardzorg met betrekking tot de primaire uitkomstmaat van infectieuze morbiditeit. Gegevens werden geanalyseerd met het intent-to-treat-principe en er werd een aparte analyse uitgevoerd die alleen die patiënten analyseerde die volgens het protocol werden behandeld.

Analyse omvatte ongepaarde t-toetsen voor normaal verdeelde continue variabelen, Mann-Whitney U-toets voor niet-normaal verdeelde continue variabelen en chikwadraat- of Fisher's exact-toetsen voor categorische gegevens. Gestratificeerde analyses met de Mantel-Haenszel-test en logistische regressie werden uitgevoerd om confounding en interactie te beoordelen. Risicoratio's met 95% betrouwbaarheidsintervallen werden berekend voor uitkomsten per behandelingsgroep. Een waarschijnlijkheidswaarde van < .05 werd als significant beschouwd. Er zijn geen tussentijdse analyses gepland of uitgevoerd. Het onderzoeksprotocol omvatte een continu (dagelijks) proces van monitoring en rapportage van maternale en neonatale bijwerkingen door het onderzoeksteam. Bijwerkingen werden gemeld aan het Human Research Protection Office en de institutionele beoordelingsraad zodra ze zich voordeden.

Voor de eerste berekening van de steekproefomvang schatten we het percentage infectieuze morbiditeit, bestaande uit endometritis en wondinfectie, op 15%. Om een ​​vermindering van 50% in postoperatieve wondinfectie met 80% power en een alfafout van 0,05 te detecteren, waren 278 vrouwen per arm nodig. Nadat 50% van de proefpersonen was ingeschreven, werd de berekende steekproefomvang van 556 vrouwen met ongeveer 10% verhoogd om rekening te houden met het waargenomen verlies aan follow-up, wat resulteerde in een uiteindelijke steekproefomvang van 606 vrouwen.