Kontrollierte klinische Studie mit zusätzlichem Sauerstoff zur Prävention von infektiöser Morbidität nach Kaiserschnitt (Peri-Op)

Wir haben an der Washington University in St. Louis, MO, eine randomisierte kontrollierte Studie mit zusätzlichem Sauerstoff zur Prävention von Infektionsmorbidität nach Kaiserschnitt entwickelt. Teilnahmeberechtigt waren Patientinnen, bei denen ein geplanter oder intrapartaler Kaiserschnitt mit Regionalanästhesie durchgeführt wurde. Frauen wurden für die Studienteilnahme aus dem vorgeburtlichen Dienst sowie Wehen und Entbindung rekrutiert. Zu den Ausschlusskriterien gehörten eine Notoperation, bei der die Teilnehmerin keine Einverständniserklärung abgeben konnte, eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus, eine chronische Kortikosteroidtherapie oder eine andere immunsuppressive Therapie, eine Vollnarkose und die Diagnose einer extrauterinen Infektion (d. h. Pyelonephritis oder Lungenentzündung) vor der Entbindung per Kaiserschnitt. Akute Chorioamnionitis war kein Ausschlusskriterium.

Nach Einholung der schriftlichen Zustimmung wurden die Patienten nach dem Zufallsprinzip in einem 1:1-Schema entweder einer zusätzlichen Sauerstoffversorgung oder einer Standardversorgung zugeteilt. Die Randomisierung wurde mit undurchsichtigen Umschlägen erreicht, die die zugewiesene Studiengruppe enthielten; Die Umschläge wurden geöffnet, nachdem die Patienten der Teilnahme an der Studie zugestimmt hatten, jedoch vor der Operation. Frauen in der Gruppe mit zusätzlichem Sauerstoff erhielten Sauerstoff mit einer Flussrate von 10 l/min (entsprechend einem FiO2 von ungefähr 80 %) durch eine Nicht-Rebreather-Maske (CareFusion, Yorba Linda, CA) während und für 2 Stunden nach einem Kaiserschnitt. Die Compliance mit zusätzlichem Sauerstoff durch Gesichtsmaske wurde vom Anästhesisten intraoperativ und von der postpartalen Krankenschwester 30, 60, 90 und 120 Minuten nach der Operation beurteilt. Frauen, die der Standardversorgungsgruppe zugeordnet wurden, erhielten nur während des Kaiserschnitts Sauerstoff mit einer Flussrate von 2 l/min (entsprechend einem FiO2 von 25–30 %) über eine Nasenkanüle (Salter Labs, Arvin, CA). Die Sauerstoffsättigung wurde sowohl intraoperativ als auch postoperativ für beide Gruppen beurteilt; Frauen mit einer Sauerstoffsättigung von 95 % wurde nach Bedarf mit zusätzlichem Sauerstoff versorgt, um eine angemessene Oxygenierung aufrechtzuerhalten. Frauen in beiden Gruppen erhielten eine standardmäßige präoperative Hautvorbereitung und prophylaktische Antibiotika. Die subkutane Tiefe wurde vom primären Operationsteam mit einem sterilen Lineal gemessen; Demografische, intrapartale und operative Informationen wurden aus den Krankenakten entnommen. Die operative Entscheidung, subkutane Nähte zu legen, wurde dem Operationsteam überlassen.

Der primäre Endpunkt dieser Studie war ein kombinierter Endpunkt, der aus Endometritis und Wundinfektion bestand. Strenge diagnostische Kriterien wurden für infektiöse Ergebnisse verwendet. Bei einer Patientin wurde Endometritis diagnostiziert, wenn sie nach den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff eine orale Temperatur von 38 °C und entweder (1) eine stärker als erwartete Druckschmerzhaftigkeit des Unterbauchs oder des Unterbauchs oder (2) übel riechende oder eitrige Lochien aufwies.16 Eine Endometritis wurde nur diagnostiziert, wenn keine anderen Ursachen für die Anzeichen und Symptome der Patientin identifiziert wurden. Die Patientinnen mussten für die Diagnose einer Endometritis mit intravenösen Antibiotika behandelt werden, um unsere Studiendefinition zu erfüllen. Die Diagnose einer Wundinfektion erforderte eine Wundöffnung > 1 cm oder einen anderen chirurgischen Eingriff (z. B. Laparotomie oder Debridement von Gewebe) plus mindestens 1 der folgenden Punkte: (1) eitriger Ausfluss aus der Wunde, (2) Erythem oder Verhärtung der Umgebung Gewebe, (3) Mundtemperatur der Mutter > 38 °C oder (4) röntgenologischer Nachweis einer Infektion. Sekundäre Endpunkte wurden vor Beginn der Studie definiert und umfassten die Notwendigkeit einer Wundöffnung > 1 cm aufgrund eines Wundhämatoms oder -seroms, die Wiederaufnahme ins Krankenhaus und die Notwendigkeit einer intravenösen Antibiotikagabe nach den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff. Wir sammelten auch Daten zu unmittelbaren Neugeborenenergebnissen, darunter Apgar-Scores, Aufnahme in eine spezielle Pflegestation oder neonatale Intensivstation (NICU), pH-Wert, O2 und CO2 der Nabelarterie und die Verabreichung von Antibiotika nach der Geburt. Den Ärzten wurde vor Beginn der Studie und mit Unterbrechungen während des gesamten Studienzeitraums Schulungsmaterial zur Diagnose von Endometritis und Wundinfektionen zur Verfügung gestellt. Alle Ergebnisse wurden vom Primärversorgungsteam bewertet, und die Diagnosen wurden vom Studienpersonal (Forschungsschwester oder Prüfarzt) aus dem Diagramm abstrahiert. Die Krankenakte wurde zum Zeitpunkt des 2- bis 4-wöchigen postoperativen Besuchs überprüft, und alle Frauen, die nicht innerhalb von 4 Wochen zu einem postoperativen Besuch zurückkehrten oder die Folgebesuche in einer externen Klinik geplant hatten, wurden von der Forschungskrankenschwester by kontaktiert telefonisch nach postoperativen Komplikationen fragen. Das Datenerhebungsformular wurde während der Telefoninterviews als Aufforderung verwendet, um eine Standardisierung sicherzustellen. Der primäre Vergleich für unsere Studie war zusätzlicher Sauerstoff vs. Standardversorgung in Bezug auf das primäre Ergebnis der infektiösen Morbidität. Die Daten wurden mit dem Intent-to-treat-Prinzip analysiert, und es wurde eine separate Analyse durchgeführt, die nur die Patienten analysierte, die gemäß dem Protokoll behandelt wurden.

Die Analyse umfasste ungepaarte t-Tests für normalverteilte kontinuierliche Variablen, den Mann-Whitney-U-Test für nichtnormalverteilte kontinuierliche Variablen und Chi-Quadrat- oder exakte Fisher-Tests für kategoriale Daten. Stratifizierte Analysen mit dem Mantel-Haenszel-Test und logistischer Regression wurden durchgeführt, um Confounding und Interaktion zu beurteilen. Risikoverhältnisse mit 95 % Konfidenzintervallen wurden für die Ergebnisse nach Behandlungsarmen berechnet. Ein Wahrscheinlichkeitswert von < 0,05 wurde als signifikant angesehen. Es wurden keine Zwischenanalysen geplant oder durchgeführt. Das Studienprotokoll umfasste einen kontinuierlichen (täglichen) Prozess der Überwachung und Berichterstattung über unerwünschte Ereignisse bei Mutter und Neugeborenen durch das Forschungsteam. Unerwünschte Ereignisse wurden dem Human Research Protection Office und dem Institutional Review Board gemeldet, sobald sie auftraten.

Für die anfängliche Berechnung der Stichprobengröße schätzten wir die Rate der infektiösen Morbidität, die aus Endometritis und Wundinfektion bestand, auf 15 %. Um eine 50-prozentige Verringerung der postoperativen Wundinfektionen mit 80-prozentiger Leistung und einem Alpha-Fehler von 0,05 zu erkennen, waren 278 Frauen pro Arm erforderlich. Nachdem 50 % der Probanden aufgenommen worden waren, wurde die berechnete Stichprobengröße von 556 Frauen um etwa 10 % erhöht, um die beobachtete Nachbeobachtungsrate zu berücksichtigen, was zu einer endgültigen Stichprobengröße von 606 Frauen führte.