Kontrolleret klinisk forsøg med supplerende ilt til forebyggelse af infektiøs morbiditet efter kejsersnit (Peri-Op)

Vi designede et randomiseret kontrolleret forsøg med supplerende ilt til forebyggelse af infektiøs morbiditet efter kejsersnit ved Washington University i St. Louis, MO. Patienter, der gennemgik planlagt eller intrapartum kejsersnit med regional anæstesi, var berettiget til deltagelse. Kvinder blev rekrutteret til undersøgelsesdeltagelse fra førfødselstjenesten og arbejdskraft og fødsel. Eksklusionskriterier omfattede nødoperation, hvor deltageren ikke var i stand til at give informeret samtykke, human immundefektvirusinfektion, kronisk kortikosteroidbehandling eller anden immunsuppressiv terapi, generel anæstesi og en diagnose af ekstra uterininfektion (dvs. pyelonefritis eller lungebetændelse) før kejsersnit. Akut chorioamnionitis var ikke et udelukkelseskriterium.

Efter skriftligt samtykke blev indhentet, blev patienter tilfældigt tildelt i en 1:1-ordning til at modtage enten supplerende ilt eller standardbehandling. Randomisering blev opnået med uigennemsigtige konvolutter, der indeholdt den tildelte undersøgelsesgruppe; kuverterne blev åbnet, efter at patienterne havde sagt ja til at deltage i undersøgelsen, men før operationen. Kvinder i den supplerende iltgruppe modtog ilt med en strømningshastighed på 10 l/min (svarende til en FiO2 på ca. 80 %) med nonrebreather-maske (CareFusion, Yorba Linda, CA) under og i 2 timer efter kejsersnit. Overholdelse af supplerende ilt ved ansigtsmaske blev vurderet af anæstesiologen intraoperativt og af postpartum sygeplejerske 30, 60, 90 og 120 minutter efter operationen. Kvinder, der blev tildelt standardbehandlingsgruppen, modtog kun ilt med en flowhastighed på 2 l/min (svarende til en FiO2 på 25-30%) ved næsekanyle (Salter Labs, Arvin, CA) under kejsersnitsfødselen. Iltmætning blev vurderet både intraoperativt og postoperativt for begge grupper; kvinder med iltmætning 95 % fik tilført supplerende ilt efter behov for at opretholde passende iltning. Kvinder i begge grupper modtog standard præoperativ hudforberedelse og profylaktisk antibiotika. Subkutan dybde blev målt af det primære operative team med en steril lineal; demografiske, intrapartum og operative oplysninger blev abstraheret fra lægejournalerne. Den operative beslutning om at placere subkutane suturer blev overladt til det kirurgiske team.

Det primære resultat for denne undersøgelse var et sammensat resultat, der bestod af endometritis og sårinfektion. Strenge diagnostiske kriterier blev brugt til infektiøse udfald. En patient blev diagnosticeret med endometritis, hvis hun havde en oral temperatur på 38°C efter de første 24 timer efter proceduren og enten (1) fundal eller lavere abdominal ømhed større end forventet eller (2) ildelugtende eller purulent lochia.16 Endometritis blev kun diagnosticeret, hvis andre årsager til patientens tegn og symptomer ikke blev identificeret. Patienter skulle behandles med intravenøs antibiotika for at få diagnosen endometritis for at opfylde vores undersøgelsesdefinition. Diagnosen af ​​sårinfektion krævede såråbning >1 cm eller anden kirurgisk indgreb (såsom laparotomi eller debridering af væv) plus mindst 1 af følgende: (1) purulent dræning fra såret, (2) erytem eller induration af det omkringliggende område. væv, (3) moderens orale temperatur >38°C eller (4) radiografisk tegn på infektion. Sekundære resultater blev defineret før undersøgelsen blev påbegyndt og omfattede behovet for såråbning >1 cm på grund af sårhæmatom eller -seroma, hospitalsgenindlæggelse og behov for intravenøs antibiotika efter de første 24 timer efter proceduren. Vi indsamlede også data om umiddelbare neonatale resultater, der inkluderede Apgar-score, indlæggelse i specialpleje eller neonatal intensivafdeling (NICU), navlestrengsarteriens pH, O2 og CO2 og antibiotikaadministration efter fødslen. Læger blev forsynet med undervisningsmateriale vedrørende diagnosticering af endometritis og sårinfektion før studiestart og med mellemrum i hele undersøgelsesperioden. Alle resultater blev vurderet af primærplejeteamet, og diagnoserne blev abstraheret fra diagrammet af undersøgelsespersonale (forskningssygeplejerske eller investigator). Journalen blev gennemgået på tidspunktet for det 2-4 uger postoperative besøg, og alle kvinder, der ikke vendte tilbage til et postoperativt besøg inden for 4 uger, eller som havde planlagte opfølgende besøg på en ekstern klinik, blev kontaktet af forskningssygeplejersken pr. telefon for at høre om postoperative komplikationer. Dataindsamlingsskemaet blev brugt som opfordring under telefoninterviewene for at sikre standardisering. Den primære sammenligning for vores undersøgelse var supplerende ilt vs standardbehandling med hensyn til det primære resultat af infektiøs morbiditet. Data blev analyseret med intention-to-treat princippet, og der blev gennemført en separat analyse, der kun analyserede de patienter, der blev behandlet efter protokol.

Analyse omfattede uparrede t-tests for normalfordelte kontinuerte variable, Mann-Whitney U-test for ikke-normalfordelte kontinuerte variabler og chi-kvadrat- eller Fishers eksakte test for kategoriske data. Stratificerede analyser med Mantel-Haenszel-testen og logistisk regression blev udført for at vurdere for forvirring og interaktion. Risikoforhold med 95 % konfidensintervaller blev beregnet for resultater af behandlingsarme. En sandsynlighedsværdi på < 0,05 blev betragtet som signifikant. Der var ikke planlagt eller gennemført foreløbige analyser. Undersøgelsesprotokollen inkluderede en kontinuerlig (daglig) proces med overvågning og rapportering af moder- og neonatale bivirkninger af forskerholdet. Uønskede hændelser blev rapporteret til Human Research Protection Office og det institutionelle bedømmelsesudvalg, efterhånden som de opstod.

Til den indledende prøvestørrelsesberegning estimerede vi frekvensen af ​​infektiøs morbiditet, som bestod af endometritis og sårinfektion, til at være 15 %. For at detektere en 50 % reduktion af infektion på operationsstedet med 80 % kraft og en alfa-fejl på 0,05 krævedes 278 kvinder pr. arm. Efter at 50 % af forsøgspersonerne var blevet tilmeldt, blev den beregnede stikprøvestørrelse på 556 kvinder øget med ca. 10 % for at tage højde for det observerede tab til opfølgning, hvilket resulterede i en endelig stikprøvestørrelse på 606 kvinder.