Injekce neuromu k léčbě syndromu neklidných nohou - RCT

Syndrom neklidných nohou (RLS) je zdravotní stav, při kterém existuje téměř neodolatelné nutkání pohybovat nohama v reakci na nepříjemné, těžko popsatelné pocity v nohou, které jsou obvykle horší večer a zvláště patrné při nečinnosti, jako je sezení židli při sledování televize nebo když odpočíváte v posteli a snažíte se usnout nebo znovu spát po probuzení. Většina pacientů s RLS, když spí, má také mimovolní pohyby nohou nazývané periodické pohyby končetin ve spánku (PLMS). Během studie spánku monitorování mozkových vln pacientů s RLS/PLMS často ukazuje, že noční pohyby nohou jsou spojeny se stimulací mozku a vzrušením do lehčího stádia spánku. Když se přes noc odehraje mnoho takových mozkových vzrušení, přirozený vzorec hlubokého spánku může být vážně narušen. Takto narušený spánek je horší kvality a je méně osvěžující. Kombinace zpoždění zahájení nebo obnovení spánku související s RLS a špatná kvalita spánku související s PLMS může vést k těžké poruše spánku projevující se ranní pomalostí a zvýšenou denní únavou. Příčina(y) RLS a PLMS nebyly stanoveny. Neurologové se domnívají, že pocházejí z mozku v oblastech, které řídí pohyb, a mohou souviset s lokalizovanými nízkými hladinami dopaminu (chemický posel mezi nervovými buňkami) nebo s narušeným mozkovým metabolismem železa, ale tyto teorie nebyly nikdy prokázány.

RLS a PLMS jsou obecně celoživotní stavy, pro které neexistuje žádná léčba. RLS se léčí léky zaměřenými na mozek a kategorie léků, které byly použity k léčbě symptomů (s různým úspěchem), zahrnují hlavně dopaminergní léky, ale také sedativa, léky proti záchvatům a léky proti bolesti, jako jsou narkotika. Dva dopaminergní léky byly schváleny FDA pro léčbu RLS: ropinirol ("Requip") v roce 2005 a pramipexol ("Mirapex") v roce 2006. Takové léky však zdaleka nejsou ideální, protože kromě problému s vedlejšími účinky nemusí někteří pacienti na tyto léky reagovat nebo se symptomy mohou zlepšit jen částečně. Také jakékoli zlepšení nastává pouze při pokračování v užívání léku a nakonec se příznaky mohou někdy mnohem zhoršit po počátečním období zlepšení, což je fenomén nazývaný augmentace.

Nožní neuromy jsou nervové sevření („skřípnuté nervy“), které se tvoří v bodech, kde se společné interdigitální nervy musí natahovat pod vazy mezi hlavičkami metatarzů v bříšku každé nohy. Opakované podráždění a poškození nervů v těchto napínacích bodech má nakonec za následek vláknité ztluštění a zvětšení nervové tkáně do boule zvané neurom. Nejčastěji se jedná o nerv v břiše nohy mezi třetím a čtvrtým prstem ("Mortonův neurom"), ale neuromy se také často tvoří v místě zachycení/natažení nervů mezi druhým/třetím a čtvrtým/pátým prstem.

Neuromy mohou být na chodidle zcela asymptomatické nebo mohou způsobovat různé stupně jednostranné nebo oboustranné bolesti nohou a necitlivosti způsobené nebo zhoršené těsnou obuví, vysokými podpatky nebo delší chůzí či stáním. Když se neuromy stanou závažnějšími symptomy, mohou způsobit neuropatické symptomy, jako je pálení, brnění, necitlivost, bolesti vystřelující elektrickým šokem a přecitlivělost. Neuromy se léčí sérií injekcí (lokální anestetikum v kombinaci se steroidy a/nebo alkoholovým roztokem), které se podávají do prostoru obsahujícího neurom v bříšku chodidla. Předpokládá se, že tyto injekce slouží ke zklidnění nervové dráždivosti, což obvykle vede ke zlepšení nebo někdy i úplnému vymizení neuropatických symptomů (palčivá bolest atd.).

Předchozí studie naší skupiny zjistily, že mnoho pacientů s neuropatickými symptomy nohou (pálení, brnění, elektrické šoky, necitlivost atd.), kterým byla dříve diagnostikována „periferní neuropatie“, mělo ve skutečnosti neuromy na obou nohách jako příčinu jejich symptomů. Příčinná úloha neuromů u těchto pacientů byla prokázána tím, že se jejich symptomy chronické bolesti zlepšily (v některých případech výrazně) při standardní injekční léčbě neuromem. Kromě zlepšení jejich neuropatických bolestí nohou mnoho pacientů také uvedlo, že mnohem lépe spí. Takoví pacienti uváděli nejen snížení neklidu nohou typu RLS, ale také to, že jejich manželský partner zaznamenal snížení nočních pohybů nohou typu PLMS, vše jako přímý důsledek jejich bilaterálních injekcí neuromu. Tyto zprávy podnítily další studii pacientů, kteří měli RLS/PLMS jak s neuropatickými bolestmi nohou, tak bez nich.

Většina pacientů s RLS/PLMS nemá větší potíže s nohou. U těchto pacientů jsme však trvale zjistili, že mají fyzické známky neuromů při vyšetření nohou a standardní léčba jejich bilaterálních neuromů obvykle vedla k rychlému zlepšení symptomů souvisejících s RLS/PLMS spolu s kvalitou jejich spánku. 15 takových pacientů bylo intenzivně studováno před a po léčbě neuromy a 9 z těchto pacientů mělo úplnou úlevu od symptomů RLS v průměru déle než 2 měsíce po sérii injekcí neuromu (Lettau LA, Gudas CJ. Bilaterální Mortonovy neuromy jako etiologie syndromu neklidných nohou. J SC Med Assoc 2005; 101: e341-e347).

Převládající teorie však zůstává, že RLS je mozkového původu, takže se provádí kontrolovaná studie na další podporu původu neuromu nohy u RLS porovnáním odpovědí dvou randomizovaných skupin dospělých s RLS - jedna skupina dostávala sérii 3 bilaterální léčby neuromu (stejné díly 0,5 % čistého Marcainu a 2 % lidokainu smíchaného s 0,8 mg Depo-medrolu/4 % absolutního alkoholu v celkovém injekčním objemu 1 ml podávaných týdně po dobu 3 týdnů) a druhá „kontrolní“ skupina dostávat pouze injekce placeba (normální fyziologický roztok) během podobného časového období. Žádná ze skupin nebude informována, zda během 3 týdnů dostává skutečný léčebný roztok nebo placebo. Po uplynutí 3 týdnů budou pacienti, kteří dostali placebo, informováni o svém stavu a během následujících 3 týdnů jim bude podána skutečná injekční léčba. Je plánována jedna následná návštěva (4 týdny po poslední léčebné injekci) pro posouzení krátkodobého trvání léčby (léčeb).