Iniezioni di neuroma per trattare la sindrome delle gambe senza riposo - RCT

La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è una condizione medica in cui c'è un bisogno quasi irresistibile di muovere le gambe in risposta a sensazioni sgradevoli e difficili da descrivere che di solito peggiorano la sera e sono particolarmente evidenti quando si è inattivi, come stare seduti una sedia guardando la TV o quando si riposa a letto cercando di addormentarsi o riaddormentarsi dopo il risveglio. La maggior parte dei pazienti con RLS, mentre dorme, ha anche movimenti involontari delle gambe chiamati movimenti periodici degli arti del sonno (PLMS). Durante uno studio del sonno, il monitoraggio delle onde cerebrali dei pazienti con RLS/PLMS mostra spesso che i movimenti notturni delle gambe sono associati alla stimolazione cerebrale e al risveglio verso una fase più leggera del sonno. Quando molti di questi risvegli cerebrali si verificano durante la notte, il modello naturale del sonno profondo può essere gravemente interrotto. Tale sonno disturbato è di qualità inferiore ed è meno ristoratore. La combinazione del ritardo dell'inizio o della ripresa del sonno correlato alla RLS e alla scarsa qualità del sonno correlata al PLMS può provocare un grave disturbo del sonno che si manifesta con lentezza mattutina e aumento dell'affaticamento diurno. Le cause di RLS e PLMS non sono state determinate. I neurologi ritengono che abbiano origine nel cervello in aree che controllano il movimento e possano essere correlati a bassi livelli localizzati di dopamina (un messaggero chimico tra le cellule nervose) o correlati al metabolismo del ferro cerebrale disordinato, ma queste teorie non sono mai state provate.

RLS e PLMS generalmente sono condizioni permanenti per le quali non esiste una cura. La RLS viene trattata con farmaci mirati al cervello e le categorie di farmaci che sono stati usati per trattare i sintomi (con successo variabile) includono principalmente farmaci dopaminergici ma anche sedativi, farmaci antiepilettici e antidolorifici come i narcotici. Due farmaci dopaminergici sono stati approvati dalla FDA per il trattamento della RLS: ropinirolo ("Requip") nel 2005 e pramipexolo ("Mirapex") nel 2006. Tuttavia tali farmaci sono tutt'altro che ideali perché, oltre al problema degli effetti collaterali, alcuni pazienti potrebbero non rispondere a questi farmaci oi sintomi potrebbero migliorare solo parzialmente. Inoltre, qualsiasi miglioramento si verifica solo continuando a prendere il farmaco e, infine, i sintomi possono a volte peggiorare molto dopo un periodo iniziale di miglioramento, un fenomeno chiamato aumento.

I neuromi del piede sono intrappolamenti nervosi ("nervi pizzicati") che si formano nei punti in cui i nervi interdigitali comuni devono allungarsi sotto i legamenti tra le teste metatarsali nella pianta di ciascun piede. L'irritazione ripetuta e il danno ai nervi in ​​quei punti di stiramento alla fine provocano un ispessimento fibroso e un allargamento del tessuto nervoso in un nodulo chiamato neuroma. Questo più comunemente coinvolge un nervo nella pianta del piede tra il terzo e il quarto dito ("Neuroma di Morton"), ma i neuromi spesso si formano anche nel punto di intrappolamento/stiramento dei nervi tra il secondo/terzo e il quarto/quinto dito.

I neuromi possono essere completamente asintomatici nel piede o possono causare gradi variabili di dolore al piede unilaterale o bilaterale e intorpidimento causati o peggiorati da scarpe strette, tacchi alti o camminata o posizione prolungata. Quando i neuromi diventano più gravemente sintomatici, possono causare sintomi neuropatici come bruciore, formicolio, intorpidimento, dolori da scosse elettriche e ipersensibilità. I neuromi vengono trattati con una serie di iniezioni (anestetico locale combinato con steroidi e/o soluzione alcolica) somministrate nello spazio contenente il neuroma nella pianta del piede. Si ritiene che queste iniezioni servano a calmare l'irritabilità nervosa che di solito si traduce in un miglioramento o talvolta anche in una completa risoluzione dei sintomi neuropatici (dolore urente, ecc.).

Precedenti studi del nostro gruppo hanno stabilito che molti pazienti con sintomi neuropatici ai piedi (bruciore, formicolio, scosse elettriche, intorpidimento, ecc.) a cui era stata precedentemente diagnosticata una "neuropatia periferica", in realtà avevano neuromi in entrambi i piedi come causa dei loro sintomi. Il ruolo causale dei neuromi in questi pazienti è stato dimostrato dal fatto che i loro sintomi di dolore cronico sono migliorati (in alcuni casi in modo marcato) con il trattamento standard di iniezione del neuroma. Oltre al miglioramento dei loro dolori neuropatici ai piedi, molti pazienti hanno anche riferito di dormire molto meglio. Tali pazienti hanno riportato non solo una diminuzione dell'irrequietezza delle gambe di tipo RLS, ma anche che il loro coniuge aveva notato una diminuzione dei movimenti notturni delle gambe di tipo PLMS, tutto come risultato diretto delle loro iniezioni bilaterali di neuroma. Questi rapporti hanno spinto a ulteriori studi su pazienti che avevano RLS/PLMS sia con che senza dolori neuropatici ai piedi.

La maggior parte dei pazienti con RLS/PLMS non presenta gravi disturbi ai piedi. Tuttavia, questi pazienti sono stati costantemente trovati da noi con evidenza fisica di neuromi all'esame dei loro piedi e il trattamento standard dei loro neuromi bilaterali di solito ha portato a un rapido miglioramento dei sintomi correlati a RLS/PLMS insieme alla qualità del loro sonno. 15 di questi pazienti sono stati studiati intensamente prima e dopo il trattamento del neuroma e 9 di questi pazienti hanno avuto un completo sollievo dai sintomi della sindrome delle gambe senza riposo per una media di oltre 2 mesi dopo una serie di iniezioni di neuroma (Lettau LA, Gudas CJ. Neuromi bilaterali di Morton come eziologia della sindrome delle gambe senza riposo. JSC Med Assoc 2005; 101: e341-e347).

Tuttavia, la teoria prevalente rimane che la RLS sia di origine cerebrale, quindi è stato condotto uno studio controllato per supportare ulteriormente un'origine di RLS nel neuroma del piede confrontando le risposte di due gruppi randomizzati di adulti con RLS - un gruppo che ha ricevuto una serie di 3 trattamenti bilaterali del neuroma (parti uguali di 0,5% di marcaina semplice e 2% di lidocaina miscelati con 0,8 mg di Depo-medrol/4% di alcol assoluto in un volume totale di iniezione di 1 ml iniettato settimanalmente per 3 settimane) e un secondo gruppo di "controllo" per ricevere solo iniezioni di placebo (soluzione salina normale) per un periodo di tempo simile. A nessuno dei due gruppi verrà detto se stanno ricevendo la soluzione di trattamento effettiva o il placebo nelle 3 settimane. Al termine delle 3 settimane, i pazienti che avevano ricevuto il placebo verranno informati del loro stato e riceveranno i veri trattamenti di iniezione nelle successive 3 settimane. È prevista una visita di follow-up (4 settimane dopo l'ultima iniezione del trattamento) per valutare la durata a breve termine del/i trattamento/i.