Zkouška nechirurgické léčby intermitentní klaudikace kvůli femoro-popliteální chorobě

Intermitentní klaudikace (IC) je častým problémem starší populace Spojeného království s prevalencí 5–10 %. Intermitentní klaudikace vede k významným omezením kvality života, jde však o onemocnění, které má obecně benigní průběh, přičemž > 80 % pacientů zůstává stabilních. Přesto se roční míra úmrtnosti u klaudikátů blíží 5 %, což je třikrát více než u populace stejného věku a pohlaví, kvůli vysoké prevalenci komorbidity. IC je nedostatečně uznáván jako rizikový faktor koronárních a cerebrovaskulárních příhod. Šedesát procent klaudikantů umírá na ischemickou chorobu srdeční a 10 % z nich na mrtvici. Léčba pacienta s klaudikacemi se proto pravděpodobně velmi vyplatí ve smyslu snížení počtu úmrtí na infarkt myokardu a cévní mozkovou příhodu. Nejvhodnější léčba IC proto zůstává tématem k diskusi, ale mezi potenciálně přínosné terapie patří: programy cvičení pod dohledem (SEP); & perkutánní transluminální angioplastika (PTA).

Nedávný Cochranův přehled PTA versus nechirurgická léčba intermitentní klaudikace zdůraznil pouze dvě vhodné studie. Nedávno byly publikovány výsledky randomizované kontrolní studie ze Švédska. To zdůrazňuje nedostatek spolehlivých vědeckých údajů v této oblasti. Předpokládá se, že aorta-iliakální ateroskleróza je často solitární onemocnění na rozdíl od femoro-popliteálního onemocnění, které je často projevem více generalizované aterosklerózy. Dále, 5letá míra průchodnosti PTA u aorta-iliakálního onemocnění je mnohem lepší než u femoro-popliteální PTA. Proto je PTA dobře zavedenou léčebnou modalitou pro aorta-iliakální onemocnění, ale její role u femoro-popliteálního onemocnění je diskutabilní11. Cílem této studie je prokázat nejúčinnější léčebnou modalitu pro klaudikace způsobené femoro-popliteálním onemocněním.

Tyto dvě léčebné modality fungují různými mechanismy. PTA zvyšuje průtok krve do končetiny. Zatímco cvičení funguje kombinací faktorů včetně optimalizované strukturální a metabolické výkonnosti kosterního svalstva, zlepšení reologických parametrů, rozvoje kolaterál, zlepšení techniky chůze a výrazného psychologického přínosu. Účinnost jakékoli léčebné modality při klaudikaci se stále posuzuje podle zlepšení standardních měření ischémie dolních končetin, jak navrhuje Mezinárodní společnost pro kardiovaskulární chirurgii (ISCVS). Jedná se v podstatě o segmentová měření tlaku a docházkové vzdálenosti.

Primárním cílem jakékoli léčby pacientů s onemocněním periferních cév je zlepšit kvalitu života (QoL) spíše než prodloužit přežití. Několik studií ukázalo, že tradiční měření ischemie dolních končetin mají malou korelaci s QoL pacienta, a proto je třeba je posuzovat nezávisle. Dále, generická měření kvality života sama o sobě nejsou dostatečně citlivá na to, aby detekovala menší změny v QoL, a proto je třeba do výsledků zahrnout opatření specifická pro onemocnění.

Hromadí se důkazy, že každá epizoda cvičení až do nástupu klaudikační bolesti s následným odpočinkem může být považována za ischemicko-reperfuzní poškození nízkého stupně (IRI). Opakované epizody IRI mohou mít kumulativní účinek vedoucí k poškození vaskulárního endotelu a progresi aterosklerózy. To může vysvětlit zvýšenou kardiovaskulární mortalitu pozorovanou u těchto pacientů16. Většina experimentálních prací s měřením biochemických markerů IRI se provádí po epizodě akutního cvičení. Jen málo studií prokázalo účinek cvičebního programu na biochemické markery IRI. Máme v úmyslu to prozkoumat jako sekundární součást procesu.

Proteiny tepelného šoku (hsp) jsou všudypřítomné proteiny, které se nacházejí v buňkách všech organismů. Jsou klasifikovány především podle jejich molekulové hmotnosti. Kromě toho, že jsou proteiny tepelného šoku konstitutivně exprimovány, mohou být indukovány řadou stresorů včetně tepla, ischémie a oxidačního stresu. Členové rodiny hsp70 jsou nejrozsáhleji studovanou skupinou stresových proteinů a jsou zapojeni do prevence apoptózy, nekrózy a oxidačního poškození indukované ischemií-reperfuzí u různých typů buněk včetně srdečního myocytu18. Studie prokázaly hsp a jejich protilátky v séru normálních jedinců. Hladiny protilátek anti-hsp70 v séru se ukázaly být vyšší u vaskulárních pacientů (IC, kritická ischemie a aneuryzmata aorty). Proteiny tepelného šoku byly detekovány v aterosklerotických lézích ve vyšších koncentracích. Předpokládá se, že hsp hraje klíčovou roli v autoimunitní patogenezi aterosklerózy. Hladiny anti-hsp protilátek jsou zvýšené u pacientů s aterosklerózou karotid a koronárních tepen, což koreluje se stupněm aterosklerózy. Měření anti-hsp protilátek u pacientů s IC, kteří podstupují zátěž po určitou dobu, může poskytnout další cenné důkazy o úloze proteinů tepelného šoku při ateroskleróze.

Sekundární výsledná měřítka analýzy nákladové efektivity budou zajímat zdravotnické plánovače a klinické lékaře, protože zdravotnická služba má omezené zdroje a „hodnota za peníze“ je stále důležitější.