Próba niechirurgicznego leczenia chromania przestankowego spowodowanego chorobą udowo-podkolanową

Chromanie przestankowe (IC) jest powszechnym problemem w populacji osób starszych w Wielkiej Brytanii, występującym u 5-10%. Chromanie przestankowe wiąże się ze znacznymi ograniczeniami jakości życia, jednak jest to choroba, która na ogół ma łagodny przebieg, a ponad 80% pacjentów pozostaje stabilnych. Jednak roczna śmiertelność w przypadku chromania przestankowego zbliża się do 5%, trzykrotnie więcej niż w przypadku populacji dobranej pod względem wieku i płci, ze względu na dużą częstość występowania chorób współistniejących. IC jest niedostatecznie rozpoznawany jako czynnik ryzyka incydentów wieńcowych i naczyniowo-mózgowych. Sześćdziesiąt procent osób z chromaniem przestankowym umiera z powodu choroby niedokrwiennej serca, a 10% z nich umiera z powodu udaru mózgu. Leczenie pacjenta z chromaniem przestankowym może zatem przynieść duże korzyści pod względem zmniejszenia liczby zgonów z powodu zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Najbardziej odpowiednie postępowanie z IC pozostaje zatem tematem debaty, ale potencjalnie korzystne terapie obejmują: nadzorowane programy ćwiczeń (SEP); i przezskórnej angioplastyki śródnaczyniowej (PTA).

W niedawnym przeglądzie Cochrane dotyczącym PTA w porównaniu z leczeniem niechirurgicznym chromania przestankowego podkreślono tylko dwa odpowiednie badania. Niedawno opublikowano wyniki randomizowanego badania kontrolnego przeprowadzonego w Szwecji. Podkreśla to brak wiarygodnych danych naukowych w tej dziedzinie. Uważa się, że miażdżyca aortalno-biodrowa jest często jednostkową chorobą, w przeciwieństwie do choroby udowo-podkolanowej, która często jest przejawem bardziej uogólnionej miażdżycy. Co więcej, 5-letnie wskaźniki drożności PTA w chorobie aortalno-biodrowej są znacznie lepsze niż w przypadku PTA udowo-podkolanowej. Dlatego PTA jest dobrze znaną metodą leczenia choroby aortalno-biodrowej, ale jej rola w chorobie udowo-podkolanowej jest dyskusyjna11. Ta próba ma na celu udowodnienie najskuteczniejszego sposobu leczenia chromania przestankowego spowodowanego chorobą udowo-podkolanową.

Te dwie metody leczenia, o których mowa, działają na podstawie różnych mechanizmów. PTA zwiększa przepływ krwi do kończyny. Podczas gdy ćwiczenia działają poprzez kombinację czynników, w tym zoptymalizowaną wydajność strukturalną i metaboliczną mięśni szkieletowych, poprawę parametrów reologicznych, rozwój zabezpieczeń, lepszą technikę chodzenia i wyraźne korzyści psychologiczne. Mimo to skuteczność dowolnej metody leczenia chromania przestankowego ocenia się na podstawie poprawy standardowych pomiarów niedokrwienia kończyn dolnych, zgodnie z sugestią Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgii Sercowo-Naczyniowej (ISCVS). Są to zasadniczo segmentowe pomiary ciśnienia i odległości marszu.

Podstawowym celem każdego leczenia pacjentów z chorobą naczyń obwodowych jest poprawa jakości życia (QoL), a nie przedłużenie przeżycia. W kilku badaniach wykazano, że tradycyjne pomiary niedokrwienia kończyn dolnych mają niewielką korelację z jakością życia pacjenta i dlatego należy je oceniać niezależnie. Co więcej, ogólne pomiary QoL same w sobie nie są wystarczająco czułe, aby wykryć niewielkie zmiany w QoL, dlatego w wynikach należy uwzględnić pomiary specyficzne dla choroby.

Istnieje coraz więcej dowodów na to, że każdy epizod ćwiczeń do wystąpienia bólu chromania, po którym następuje odpoczynek, można uznać za uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne niskiego stopnia (IRI). Powtarzające się epizody IRI mogą mieć skumulowany efekt prowadzący do uszkodzenia śródbłonka naczyń i progresji miażdżycy. Może to wyjaśniać zwiększoną śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych obserwowaną u tych pacjentów16. Większość prac eksperymentalnych mierzących biochemiczne markery IRI wykonuje się po epizodzie intensywnego wysiłku fizycznego. Niewiele badań wykazało wpływ programu ćwiczeń i treningu na biochemiczne markery IRI. Zamierzamy zbadać to jako drugorzędny element procesu.

Białka szoku cieplnego (hsp) to wszechobecne białka występujące w komórkach wszystkich organizmów. Są one klasyfikowane głównie według ich masy cząsteczkowej. Oprócz konstytutywnej ekspresji białka szoku cieplnego mogą być indukowane przez szereg czynników stresogennych, w tym ciepło, niedokrwienie i stres oksydacyjny. Członkowie rodziny hsp70 są najszerzej badaną grupą białek stresowych i są zaangażowani w zapobieganie apoptozie, martwicy i uszkodzeniom oksydacyjnym wywołanym przez niedokrwienie-reperfuzję w różnych typach komórek, w tym w miocytach serca18. Badania wykazały obecność hsp i ich przeciwciał w surowicy zdrowych osobników. Wykazano, że poziomy przeciwciał anty-hsp70 w surowicy są wyższe u pacjentów z chorobami naczyniowymi (IC, krytyczne niedokrwienie i tętniaki aorty). Białka szoku cieplnego wykryto w zmianach miażdżycowych w wyższych stężeniach. Postuluje się, że hsp odgrywają kluczową rolę w autoimmunologicznej patogenezie miażdżycy. Poziomy przeciwciał anty-hsp są podwyższone u pacjentów z miażdżycą tętnic szyjnych i wieńcowych, co koreluje ze stopniem miażdżycy. Pomiar przeciwciał anty-hsp u pacjentów z IC poddawanych ćwiczeniom przez pewien czas może dostarczyć dalszych cennych dowodów na rolę białek szoku cieplnego w miażdżycy.

Drugorzędne miary wyników analizy efektywności kosztowej zainteresują planistów i klinicystów, ponieważ służba zdrowia ma ograniczone zasoby, a „stosunek jakości do ceny” staje się coraz ważniejszy.