Forsøg med ikke-kirurgisk behandling af intermitterende Claudication på grund af femoro-popliteal sygdom

Claudicatio intermittens (IC) er et almindeligt problem i Storbritanniens ældre befolkning med en prævalens på 5-10 %. Claudicatio intermittens udleder betydelige livskvalitetsbegrænsninger, men det er en sygdom, som generelt har et benignt forløb, hvor >80% af patienterne forbliver stabile. Alligevel nærmer den årlige dødelighed hos claudicants 5 %, tre gange højere end alders- og kønsmatchet befolkning, på grund af den høje forekomst af co-morbiditet. IC er underanerkendt som en risikofaktor for koronare og cerebrovaskulære hændelser. Tres procent af claudicanterne dør af koronar hjertesygdom, og 10% af dem dør af slagtilfælde. Behandling af patienten med claudicatio vil derfor sandsynligvis give et stort udbytte med hensyn til at reducere dødsfald som følge af myokardieinfarkt og slagtilfælde. Den mest passende styring af IC er derfor fortsat et emne til debat, men potentielt gavnlige terapier omfatter: overvågede træningsprogrammer (SEP); & perkutan transluminal angioplastik (PTA).

En nylig Cochrane-gennemgang af PTA versus ikke-kirurgisk behandling for claudicatio intermittens fremhævede kun to passende undersøgelser. For nylig er resultaterne af et randomiseret kontrolforsøg fra Sverige blevet offentliggjort. Dette understreger manglen på pålidelige videnskabelige data på dette område. Det menes, at aorta-iliaca aterosklerose ofte er en solitær sygdom i modsætning til femoro-popliteal sygdom, som ofte er en manifestation af mere generaliseret aterosklerose. Ydermere er de 5-årige PTA-gennemsigtighedsrater for aorta-iliac sygdom meget bedre end for femoro-popliteal PTA. Derfor er PTA en veletableret behandlingsmodalitet for aorta-iliac sygdom, men dens rolle i femoro-popliteal sygdom er diskutabel11. Dette forsøg har til formål at bevise den mest effektive behandlingsmodalitet for claudicatio på grund af femoro-popliteal sygdom.

De to pågældende behandlingsformer virker ved forskellige mekanismer. PTA øger blodgennemstrømningen til lemmen. Hvorimod træning virker af en kombination af faktorer, herunder optimeret strukturel og metabolisk ydeevne af skeletmuskulatur, forbedring af reologiske parametre, udvikling af collateraler, forbedret gangteknik og markant psykologisk fordel. Alligevel bedømmes effektiviteten af ​​enhver behandlingsmodalitet i claudicatio ud fra forbedringer i standardmålene for iskæmi i underekstremiteterne som foreslået af International Society of Cardiovascular Surgery (ISCVS). Disse er i det væsentlige segmenterede trykmålinger og gangafstande.

Det primære formål med enhver behandling af patienter med perifer vaskulær sygdom er at forbedre livskvaliteten (QoL) snarere end at forlænge overlevelsen. Adskillige undersøgelser har vist, at de traditionelle mål for iskæmi i underekstremiteterne kun har ringe sammenhæng med patientens livskvalitet, og disse skal derfor vurderes uafhængigt. Desuden er generiske QoL-mål i sig selv ikke følsomme nok til at opdage mindre ændringer i QoL, og derfor skal sygdomsspecifikke mål medtages i resultaterne.

Der akkumuleres beviser for, at hver episode af træning til starten af ​​claudicatio-smerter efterfulgt af hvile kan betragtes som en lavgradig iskæmi-reperfusionsskade (IRI). Gentagne episoder af IRI kan have en kumulativ effekt, der fører til vaskulær endotelskade og progression af aterosklerose. Dette kan forklare den overskydende kardiovaskulære dødelighed, der ses hos disse patienter16. Det meste eksperimentelt arbejde med at måle de biokemiske markører for IRI udføres efter en episode med akut træning. Få undersøgelser har vist effekten af ​​et træningsprogram på de biokemiske markører af IRI. Vi agter at undersøge dette som en sekundær komponent til forsøget.

Varmechokproteiner (hsp) er allestedsnærværende proteiner, der findes i cellerne i alle organismer. De er hovedsageligt klassificeret efter deres molekylvægt. Ud over at være konstitutivt udtrykt kan varmechokproteiner induceres af en række stressfaktorer, herunder varme, iskæmi og oxidativ stress. Medlemmer af hsp70-familien er den mest omfattende undersøgte gruppe af stressproteiner, og de er blevet impliceret i forebyggelsen af ​​iskæmi-reperfusion induceret apoptose, nekrose og oxidativ skade i en række celletyper, herunder hjertemyocytten18. Undersøgelser har vist hsp og deres antistoffer i serum fra normale individer. Anti-hsp70 antistofniveauer i serum har vist sig at være højere hos vaskulære patienter (IC, kritisk iskæmi og aortaaneurismer). Varmechokproteiner er blevet påvist i aterosklerotiske læsioner i højere koncentrationer. Det postuleres, at hsp spiller en nøglerolle i den autoimmune patogenese af aterosklerose. Niveauer af anti-hsp-antistoffer er forhøjede hos patienter med carotis og koronar åreforkalkning, og dette korrelerer med graden af ​​åreforkalkning. Måling af anti-hsp-antistoffer hos patienter med IC, der gennemgår træning over en periode, kan give yderligere værdifuld evidens for varmechokproteinernes rolle i åreforkalkning.

De sekundære resultatmål for omkostningseffektivitetsanalyse vil interessere sundhedsplanlæggere og klinikere, da sundhedsvæsenet har begrænsede ressourcer, og 'value for money' er blevet stadig vigtigere.