Kombinace roboticky asistované terapie a farmakoterapie v rehabilitaci po mozkové příhodě

Každý rok utrpí ve Spojených státech přibližně 795 000 lidí novou nebo opakující se mrtvici, což znamená, že každých 40 sekund má někdo mrtvici. Ve Spojených státech je mrtvice třetí nejčastější příčinou úmrtí a hlavní příčinou trvalé hemiparézy a invalidity dospělých. Vzhledem k tomu, že prevalence cévní mozkové příhody roste s věkem, a protože světová populace stárne, očekává se, že výskyt cévní mozkové příhody v nadcházejících letech poroste. To se stane významnou společenskou zátěží, protože péče o pacienty po cévní mozkové příhodě je nákladná pro jednotlivce i pro společnost.

Postižení horních končetin po mozkové příhodě (UE) obvykle znamená počáteční slabost s následnou sníženou obratností a omezením nebo neschopností dosáhnout, transportovat a uchopovat pohyby od počátku. Přeživší mohou během procesu zotavení získat částečnou nebo méně často úplnou svalovou sílu v postižené UE. Častý je však přetrvávající stupeň slabosti a vývoj k sekundárním komplikacím, jako je spasticita (charakterizovaná zvýšenou hypertonií flexorů), bolesti ramen a kontraktury. Tyto další problémy jsou spojeny s větším postižením, horší funkcí a nižší kvalitou života související se zdravím. Léčebné intervence pro hemiparézu po mrtvici obvykle zahrnují protahování, posilování antagonistických svalů, dlahování, perorální léky a fokální injekce (fenol nebo botulotoxin) a intratekální baklofen. Množství, intenzita a délka terapií však ještě vyžadují další zkoumání. I přes adekvátní tradiční léčbu je vysoký počet pacientů stále trvale omezen v důsledku cévní mozkové příhody. Na základě teorií motorického učení nedávné studie prokázaly, že intenzivní, opakující se, úkolově orientované terapie mohou pomoci paretické končetině „znovu se naučit“, jak provádět pohyby, které ztratily po poškození mozku.

ROBOTICKÝ VÝCVIK HORNÍCH KONČETIN S ARMEO®

Současné důkazy ukazují, že rehabilitace bez specifického tréninku nepovede k měřitelným výsledkům. Faktory jako intenzita a specifičnost motorického tréninku jsou důležité pro dosažení obnovy motorických funkcí, zejména v chronické fázi mrtvice. Existují pádné důkazy, že vysoce opakující se pohybová rehabilitace by mohla zlepšit motorické a funkční schopnosti na základě své role v procesech motorického učení. Robotická zařízení se stala velmi důležitou oblastí výzkumu kvůli jejich schopnosti dosahovat vysoce intenzivních a specifických terapií.

V tomto navrhovaném projektu plánujeme využít robotický systém Armeo k poskytování terapie motorického tréninku. Systém Armeo je nastavitelná ortéza paže, která získala výjimku FDA 510k. Pasivně vyvažuje váhu paže, čímž snižuje úsilí, které paretická paže vyžaduje k překonání gravitace. Zařízení je schopno rozšířit zpětnou vazbu prostřednictvím virtuálního prostředí (tj. počítačových her). Úkoly prezentované ve virtuálním prostředí jsou navrženy tak, aby dosahovaly funkčních pohybů, tj. subjekt musí v rámci hry plnit úkoly, jako je dosahování předmětů. Kompenzace gravitace, která může snížit úroveň obtížnosti provádění činnosti, usnadňuje aktivní pohyb paží, zejména pokud zahrnuje nácvik uchopování a dosahování. Doufáme, že používáním systému Armeo dosáhneme opakovaného tréninku dosahu, uchopení a uvolnění v poutavém prostředí, které lze přizpůsobit individuálním schopnostem. Očekáváme také, že umožníme účast v této studii pacientům po cévní mozkové příhodě, jejichž motorická slabost je mohla vyloučit z provádění opakovaných terapeutických úkolů.

LEVODOPA Několik látek široce prokázalo svůj vliv na neuronální plasticitu. Mezi těmito látkami farmakologická léčiva zvyšující dostupnost neurotransmiterů centrálního nervového systému (CNS) (dopamin, norepinefrin, serotonin, acetylcholin a histamin) prokázala schopnost modulovat excitabilitu v kortikálních neuronech a vykazovat následný facilitační účinek v neuroplasticitě. V tomto ohledu bylo v posledních dvou dekádách provedeno několik studií, které mimo jiné zkoumaly účinky amfetaminů, selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, donepezilu, psychostimulancií jako methylfenidátu a dopaminergních látek. Levodopa (LD) je žádoucím lékem pro hodnocení kvůli svému bezpečnému profilu účinku. Tento perorální lék je prekurzorem dopaminu (DA), který je aktivně transportován přes hematoencefalickou bariéru a je přeměněn na DA v CNS a periferních tkáních. Přibližně 95 % LD je přeměněno na DA, stimulující dopaminergní neurotransmisi, a zbývajících 5 % je přeměněno na norepinefrin a ovlivňuje adrenergní neurotransmisi. DA hraje roli při utváření motorických vzpomínek a tím usnadňuje neuroplasticitu prostřednictvím posílení (dlouhodobá potenciace, LTP) nebo oslabení (dlouhodobá deprese, LTD) neuronálních synapsí, čímž se vytváří neuroplasticita. DA má účinek koncentrační křivky ve tvaru obráceného U pro usnadnění LTP. V předchozích studiích generovaly dávky 100 mg facilitační účinek a 25 mg a 200 mg měly inhibiční účinek na lidskou kůru. Toto farmakologické činidlo prokázalo slibné výsledky v léčbě cévní mozkové příhody zvýšením funkční motorické obnovy v subakutním a chronickém období v kombinaci s intenzivní fyzikální terapií, bez hlášených významných vedlejších účinků. V akutní a subakutní fázi bylo prokázáno, že LD zlepšuje funkční motorické dovednosti, které byly zachovány po třech týdnech sledování. LD také prokázal další přínos pro aktivity každodenního života a pro závažnost mrtvice. V chronickém období jednorázová dávka LD kombinovaná s fyzikální terapií po dobu pěti týdnů zvýšila tvorbu elementární motorické paměti závislé na tréninku a zároveň zlepšila obratnost UE.

KOMBINOVÁNÍ LEVODOPY/CARBIDOPA SE SYSTÉMEM ARMEO

Naší hypotézou je, že příjem levodopy/karbidopy LD/CD v kombinaci s intenzivní roboticky asistovanou terapií poskytne lepší výsledky ve funkčních testech zotavení než stejný trénink samotný. Také předpokládáme, že tato zlepšení by mohla souviset se změnami excitability motorické kůry. Současné strategie ke zlepšení motorické regenerace po mrtvici se zaměřují na neuroplasticitu a neuromodulaci. Roste zájem o kombinaci terapií a strategií pro zvýšení plasticity, a tím funkční zotavení prostřednictvím rehabilitačního procesu. Často se předpokládá, že kombinace medikamentózní terapie a fyzické rehabilitace by mohla poskytnout lepší výsledky posílením fenoménu neuroplasticity

Navrhujeme randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii LD/CD v kombinaci s opakovaným funkčním cvičením zaměřeným na horní končetiny as robotickou podporou.