Combinación de terapia asistida por robot y farmacoterapia en la rehabilitación posterior a un accidente cerebrovascular

Cada año, aproximadamente 795 000 personas sufren un derrame cerebral nuevo o recurrente en los Estados Unidos, lo que significa que cada 40 segundos alguien sufre un derrame cerebral. En los Estados Unidos, el accidente cerebrovascular es la tercera causa más frecuente de muerte y la causa principal de hemiparesia duradera y discapacidad en adultos. Dado que la prevalencia de los accidentes cerebrovasculares aumenta con la edad y que la población mundial está envejeciendo, se espera que la incidencia de los accidentes cerebrovasculares aumente en los próximos años. Esto se convertirá en una carga social importante, ya que la atención de los supervivientes de un accidente cerebrovascular es costosa, tanto para el individuo como para la sociedad.

El deterioro de las extremidades superiores (UE) posterior a un ictus suele implicar una debilidad inicial, con la subsiguiente disminución de la destreza y la limitación o incapacidad para los movimientos de alcance, transporte y agarre desde el inicio. Los supervivientes pueden recuperar la fuerza muscular parcial o, con menos frecuencia, completa en el UE afectado durante el proceso de recuperación. Sin embargo, es frecuente un grado persistente de debilidad y evolución a complicaciones secundarias como espasticidad (caracterizada por hipertonía flexora aumentada), dolor de hombro y contracturas. Estos problemas adicionales están asociados con un mayor deterioro, una peor función y una menor calidad de vida relacionada con la salud. Las intervenciones de tratamiento para la hemiparesia después de un accidente cerebrovascular generalmente incluyen estiramiento, fortalecimiento de los músculos antagonistas, entablillado, medicamentos orales e inyecciones focales (fenol o toxina botulínica) y baclofeno intratecal. Sin embargo, la cantidad, intensidad y duración de las terapias aún necesitan más investigación. A pesar del tratamiento tradicional adecuado, un elevado número de pacientes siguen estando permanentemente limitados como consecuencia del ictus. Con base en las teorías del aprendizaje motor, estudios recientes han demostrado que las terapias intensivas, repetitivas y orientadas a tareas pueden ayudar a la extremidad parética a "reaprender" cómo realizar movimientos que se perdieron después del daño cerebral.

ENTRENAMIENTO DE EXTREMIDADES SUPERIORES ASISTIDO POR ROBÓTICA CON ARMEO®

La evidencia actual ha demostrado que la rehabilitación sin entrenamiento específico no dará resultados medibles. Factores como la intensidad y especificidad del entrenamiento motor son importantes para lograr la recuperación de la función motora, especialmente en la fase crónica del ictus. Existe evidencia sólida de que la rehabilitación de movimientos altamente repetitivos podría mejorar la capacidad motora y funcional, en función de su papel en los procesos de aprendizaje motor. Los dispositivos robóticos se han convertido en un área de investigación muy importante debido a su capacidad para lograr terapias de alta intensidad y especificidad.

En este proyecto propuesto, planeamos usar el sistema robótico Armeo para brindar terapia de entrenamiento motor. El sistema Armeo es una órtesis de brazo ajustable que ha recibido la exención FDA 510k. Contrarresta pasivamente el peso del brazo, reduciendo así el esfuerzo requerido por el brazo parético para vencer la gravedad. El dispositivo puede aumentar la retroalimentación a través de un entorno virtual (es decir, juegos de computadora). Las tareas presentadas en el entorno virtual están diseñadas para lograr movimientos funcionales, es decir, el sujeto tiene que realizar tareas como alcanzar objetos como parte del juego. La compensación de la gravedad, que puede reducir el nivel de dificultad de realizar una actividad, facilita el movimiento activo del brazo, especialmente cuando se trata de entrenamiento para agarrar y alcanzar. Mediante el uso del sistema Armeo, esperamos lograr un entrenamiento repetitivo de alcance, agarre y liberación en un entorno atractivo que se pueda adaptar a las capacidades individuales. También esperamos permitir que los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares cuya debilidad motora los haya excluido de realizar tareas de terapia repetitivas participen en este estudio.

LEVODOPA Varios agentes han demostrado ampliamente su influencia sobre la plasticidad neuronal. Entre estos agentes, los fármacos que aumentan la disponibilidad de los neurotransmisores del Sistema Nervioso Central (SNC) (dopamina, norepinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina) han demostrado la capacidad de modular la excitabilidad en las neuronas corticales y ejercer un efecto facilitador posterior en la neuroplasticidad. En este sentido, se han realizado varios estudios en las últimas dos décadas investigando, entre otros agentes, los efectos de las anfetaminas, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el donepezilo, los psicoestimulantes como el metilfenidato y los agentes dopaminérgicos. La levodopa (LD) es un fármaco deseable para evaluar debido a su perfil de acción seguro. Este medicamento oral es un precursor de la dopamina (DA) que se transporta activamente a través de la barrera hematoencefálica y se convierte en DA en el SNC y los tejidos periféricos. Aproximadamente el 95 % de la LD se convierte en DA, estimulando la neurotransmisión dopaminérgica, y el 5 % restante se convierte en norepinefrina y afecta la neurotransmisión adrenérgica. La DA juega un papel en la formación de memorias motoras y por lo tanto facilita la neuroplasticidad, a través del fortalecimiento (potenciación a largo plazo, LTP) o debilitamiento (depresión a largo plazo, LTD) de las sinapsis neuronales, generando así neuroplasticidad. DA tiene un efecto de curva de concentración en forma de U invertida para facilitar la LTP. En estudios previos, dosis de 100 mg generaron un efecto facilitador, y 25 mg y 200 mg ejercieron un efecto inhibidor en la corteza humana. Este agente farmacológico ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento del accidente cerebrovascular al mejorar la recuperación motora funcional en el período subagudo y crónico, en combinación con fisioterapia intensiva, sin efectos secundarios significativos informados. En las fases aguda y subaguda, se demostró que LD mejora las habilidades motoras funcionales que se mantuvieron a las tres semanas de seguimiento. LD también mostró un beneficio adicional en las actividades de la vida diaria y en la gravedad del accidente cerebrovascular. En el período crónico, una dosis única de LD combinada con fisioterapia durante cinco semanas mejoró la formación de la memoria motora elemental dependiente del entrenamiento al tiempo que mejoraba la destreza de la UE.

COMBINACIÓN DE LEVODOPA/CARBIDOPA CON EL SISTEMA ARMEO

Nuestra hipótesis es que la ingesta de levodopa/carbidopa LD/CD en combinación con terapia intensiva asistida por robot proporcionará mejores resultados en las pruebas de recuperación funcional que el mismo entrenamiento solo. También planteamos la hipótesis de que estas mejoras podrían estar correlacionadas con cambios en la excitabilidad de la corteza motora. Las estrategias actuales para mejorar la recuperación motora después de un accidente cerebrovascular se centran en la neuroplasticidad y la neuromodulación. Existe un interés creciente en la combinación de terapias y estrategias para mejorar la plasticidad y, por lo tanto, la recuperación funcional a través del proceso de rehabilitación. Con frecuencia se plantea la hipótesis de que la combinación de terapia con medicamentos y rehabilitación física podría proporcionar mejores resultados al mejorar el fenómeno de neuroplasticidad.

Proponemos un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de LD/CD en combinación con entrenamiento repetitivo orientado a tareas funcionales de las extremidades superiores y asistido por robot.