Combinazione di terapia robotica assistita e farmacoterapia nella riabilitazione post-ictus

Ogni anno, circa 795.000 persone soffrono di un ictus nuovo o ricorrente negli Stati Uniti, il che significa che ogni 40 secondi qualcuno ha un ictus. Negli Stati Uniti, l'ictus è la terza causa di morte più frequente e la principale causa di emiparesi duratura e disabilità adulta. Poiché la prevalenza dell'ictus aumenta con l'età e poiché la popolazione mondiale sta invecchiando, si prevede che l'incidenza dell'ictus aumenterà nei prossimi anni. Questo diventerà un onere sociale significativo poiché la cura dei sopravvissuti all'ictus è costosa, per l'individuo e per la società.

La compromissione dell'arto superiore (UE) post-ictus di solito implica debolezza iniziale, con successiva destrezza ridotta e limitazione o incapacità di raggiungere, trasportare e afferrare i movimenti sin dall'inizio. I sopravvissuti possono recuperare la forza muscolare parziale o, meno spesso, completa nell'UE interessata durante il processo di recupero. Tuttavia, è frequente un persistente grado di debolezza ed evoluzione verso complicanze secondarie come spasticità (caratterizzata da aumentata ipertonia dei flessori), dolore alla spalla e contratture. Questi problemi aggiuntivi sono associati a una maggiore compromissione, a una funzione peggiore e a una minore qualità della vita correlata alla salute. Gli interventi terapeutici per l'emiparesi dopo l'ictus di solito comprendono stretching, rafforzamento dei muscoli antagonisti, splintaggio, farmaci orali e iniezioni focali (fenolo o tossina botulinica) e baclofene intratecale. Tuttavia, la quantità, l'intensità e la durata delle terapie necessitano ancora di ulteriori indagini. Nonostante un adeguato trattamento tradizionale, un numero elevato di pazienti è ancora permanentemente limitato a causa dell'ictus. Sulla base delle teorie dell'apprendimento motorio, studi recenti hanno dimostrato che terapie intensive, ripetitive e orientate al compito possono aiutare l'estremità paretica a "riapprendere" come eseguire i movimenti che sono stati persi dopo il danno cerebrale.

ALLENAMENTO DEGLI ARTI SUPERIORI ROBOTIZZATO CON ARMEO®

Le prove attuali hanno dimostrato che la riabilitazione senza una formazione specifica non si tradurrà in risultati misurabili. Fattori come l'intensità e la specificità dell'allenamento motorio sono importanti per ottenere il recupero della funzione motoria, soprattutto nella fase cronica dell'ictus. Esistono solide prove del fatto che la riabilitazione del movimento altamente ripetitivo potrebbe migliorare le capacità motorie e funzionali, in base al suo ruolo nei processi di apprendimento motorio. I dispositivi robotici sono diventati un'area di ricerca molto importante a causa della loro capacità di ottenere terapie ad alta intensità e specificità.

In questo progetto proposto, intendiamo utilizzare il sistema robotico Armeo per fornire la terapia di allenamento motorio. Il sistema Armeo è un'ortesi per braccio regolabile che ha ricevuto l'esenzione FDA 510k. Controbilancia passivamente il peso del braccio, riducendo così lo sforzo richiesto dal braccio paretico per vincere la gravità. Il dispositivo è in grado di aumentare il feedback attraverso un ambiente virtuale (ad esempio giochi per computer). I compiti presentati nell'ambiente virtuale sono progettati per ottenere movimenti funzionali, ovvero il soggetto deve eseguire compiti come raggiungere oggetti come parte del gioco. La compensazione della gravità, che può ridurre il livello di difficoltà nell'esecuzione di un'attività, facilita il movimento attivo del braccio, soprattutto quando comporta un allenamento alla presa e al raggiungimento. Utilizzando il sistema Armeo, speriamo di ottenere un allenamento ripetitivo di portata, presa e rilascio in un ambiente coinvolgente che possa essere adattato alle capacità individuali. Prevediamo inoltre di consentire ai sopravvissuti all'ictus la cui debolezza motoria potrebbe averli esclusi dall'esecuzione di compiti di terapia ripetitiva per partecipare a questo studio.

LEVODOPA Diversi agenti hanno ampiamente dimostrato la loro influenza sulla plasticità neuronale. Tra questi agenti, i farmaci farmacologici che aumentano la disponibilità dei neurotrasmettitori del Sistema Nervoso Centrale (SNC) (dopamina, norepinefrina, serotonina, acetilcolina e istamina) hanno mostrato la capacità di modulare l'eccitabilità nei neuroni corticali ed esercitare un successivo effetto facilitatore nella neuroplasticità. A questo proposito, negli ultimi due decenni sono stati condotti diversi studi che indagano, tra gli altri agenti, gli effetti delle anfetamine, degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, del donepezil, degli psicostimolanti come il metilfenidato e degli agenti dopaminergici. La levodopa (LD) è un farmaco desiderabile da valutare a causa del suo profilo di azione sicuro. Questo farmaco orale è un precursore della dopamina (DA) che viene attivamente trasportato attraverso la barriera emato-encefalica e viene convertito in DA nel SNC e nei tessuti periferici. Circa il 95% di LD viene convertito in DA, stimolando la neurotrasmissione dopaminergica, e il restante 5% viene convertito in noradrenalina e influenza la neurotrasmissione adrenergica. La DA svolge un ruolo nella formazione delle memorie motorie e quindi facilita la neuroplasticità, attraverso il rafforzamento (potenziamento a lungo termine, LTP) o l'indebolimento (depressione a lungo termine, LTD) delle sinapsi neuronali, generando così neuroplasticità. DA ha un effetto curva di concentrazione a forma di U invertita per facilitare LTP. In studi precedenti dosi di 100 mg hanno generato un effetto facilitatore e 25 mg e 200 mg hanno esercitato un effetto inibitore sulla corteccia umana. Questo agente farmacologico ha mostrato risultati promettenti nel trattamento dell'ictus migliorando il recupero motorio funzionale nel periodo subacuto e cronico, in combinazione con la terapia fisica intensiva, senza effetti collaterali significativi riportati. Nelle fasi acute e sub-acute, LD ha dimostrato di migliorare le capacità motorie funzionali che sono state mantenute a tre settimane di follow-up. LD ha anche mostrato un ulteriore beneficio sulle attività della vita quotidiana e sulla gravità dell'ictus. Nel periodo cronico, una singola dose di LD combinata con la terapia fisica per cinque settimane ha migliorato la formazione della memoria motoria elementare dipendente dall'allenamento, migliorando al contempo la destrezza dell'UE.

COMBINANDO LEVODOPA/CARBIDOPA CON IL SISTEMA ARMEO

È nostra ipotesi che l'assunzione di levodopa/carbidopa LD/CD in combinazione con la terapia intensiva assistita da robot fornisca risultati migliori nei test di recupero funzionale rispetto allo stesso allenamento da solo. Ipotizziamo anche che questi miglioramenti potrebbero essere correlati con i cambiamenti nell'eccitabilità della corteccia motoria. Le attuali strategie per migliorare il recupero motorio dopo l'ictus si concentrano sulla neuroplasticità e sulla neuromodulazione. C'è un crescente interesse nella combinazione di terapie e strategie per migliorare la plasticità e quindi il recupero funzionale attraverso il processo di riabilitazione. Si ipotizza frequentemente che la combinazione di terapia farmacologica e riabilitazione fisica possa fornire risultati migliori potenziando il fenomeno della neuroplasticità

Proponiamo uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo di LD/MC in combinazione con un allenamento ripetitivo orientato al compito funzionale degli arti superiori e assistito da robot.