Combinando terapia assistida por robótica e farmacoterapia na reabilitação pós-AVC

Todos os anos, aproximadamente 795.000 pessoas sofrem um AVC novo ou recorrente nos Estados Unidos, o que significa que a cada 40 segundos alguém sofre um AVC. Nos Estados Unidos, o AVC é a terceira causa mais frequente de morte e a principal causa de hemiparesia duradoura e incapacidade em adultos. Como a prevalência de AVC aumenta com a idade e como a população mundial está envelhecendo, espera-se que a incidência de AVC aumente nos próximos anos. Isso se tornará um fardo social significativo, uma vez que o cuidado de sobreviventes de AVC é caro, para o indivíduo e para a sociedade.

O comprometimento da extremidade superior (UE) pós-AVC geralmente implica fraqueza inicial, com subseqüente diminuição da destreza e limitação ou incapacidade de alcançar, transportar e agarrar movimentos desde o início. Os sobreviventes podem recuperar a força muscular parcial ou, menos frequentemente, a força muscular completa no EUE afetado durante o processo de recuperação. Entretanto, é frequente um grau persistente de fraqueza e evolução para complicações secundárias como espasticidade (caracterizada por aumento da hipertonia dos flexores), dor no ombro e contraturas. Esses problemas adicionais estão associados a maior comprometimento, pior função e menor qualidade de vida relacionada à saúde. Intervenções de tratamento para hemiparesia após AVC geralmente incluem alongamento, fortalecimento dos músculos antagonistas, talas, medicamentos orais e injeções focais (fenol ou toxina botulínica) e baclofeno intratecal. Entretanto, a quantidade, intensidade e duração das terapias ainda carecem de maiores investigações. Apesar do tratamento tradicional adequado, um elevado número de doentes continua permanentemente limitado em consequência do AVC. Com base nas teorias de aprendizado motor, estudos recentes demonstraram que terapias intensivas, repetitivas e orientadas para tarefas podem ajudar a extremidade parética a "reaprender" como realizar movimentos que foram perdidos após dano cerebral.

TREINAMENTO DE MEMBROS SUPERIORES ASSISTIDO POR ROBÓTICA COM ARMEO®

As evidências atuais mostram que a reabilitação sem treinamento específico não resultará em resultados mensuráveis. Fatores como intensidade e especificidade do treinamento motor são importantes para alcançar a recuperação da função motora, principalmente na fase crônica do AVC. Existem evidências robustas de que a reabilitação de movimentos altamente repetitivos pode melhorar a capacidade motora e funcional, com base em seu papel nos processos de aprendizagem motora. Os dispositivos robóticos tornaram-se uma área de pesquisa muito importante devido à sua capacidade de alcançar terapias de alta intensidade e especificidade.

Neste projeto proposto, planejamos usar o sistema robótico Armeo para fornecer terapia de treinamento motor. O sistema Armeo é uma órtese de braço ajustável que recebeu isenção do FDA 510k. Ele contrabalança passivamente o peso do braço, reduzindo assim o esforço exigido pelo braço parético para vencer a gravidade. O dispositivo é capaz de aumentar o feedback por meio de um ambiente virtual (ou seja, jogos de computador). As tarefas apresentadas no ambiente virtual são projetadas para realizar movimentos funcionais, ou seja, o sujeito deve executar tarefas como alcançar objetos como parte do jogo. A compensação da gravidade, que pode reduzir o nível de dificuldade de realizar uma atividade, facilita o movimento ativo do braço, principalmente quando envolve treinamento de preensão e alcance. Ao usar o sistema Armeo, esperamos obter treinamento repetitivo de alcance, preensão e liberação em um ambiente envolvente que pode ser adaptado às capacidades individuais. Também esperamos permitir que sobreviventes de AVC cuja fraqueza motora possa tê-los excluído de realizar tarefas repetitivas de terapia participem deste estudo.

LEVODOPA Vários agentes comprovaram amplamente sua influência na plasticidade neuronal. Dentre esses agentes, drogas farmacológicas que aumentam a disponibilidade de neurotransmissores do Sistema Nervoso Central (SNC) (dopamina, norepinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina) têm mostrado capacidade de modular a excitabilidade em neurônios corticais e exercer um efeito facilitador subsequente na neuroplasticidade. Nesse sentido, vários estudos foram realizados nas últimas duas décadas investigando, entre outros agentes, os efeitos das anfetaminas, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, donepezil, psicoestimulantes como o metilfenidato e agentes dopaminérgicos. A levodopa (LD) é uma droga desejável para avaliar devido ao seu perfil de ação segura. Esta medicação oral é um precursor da dopamina (DA) que é transportada ativamente através da barreira hematoencefálica e é convertida em DA no SNC e nos tecidos periféricos. Aproximadamente 95% do LD é convertido em DA, estimulando a neurotransmissão dopaminérgica, e os 5% restantes são convertidos em norepinefrina e afetam a neurotransmissão adrenérgica. A DA desempenha um papel na formação de memórias motoras e, assim, facilita a neuroplasticidade, através do fortalecimento (potenciação de longo prazo, LTP) ou enfraquecimento (depressão de longo prazo, LTD) das sinapses neuronais, gerando assim neuroplasticidade. DA tem um efeito de curva de concentração em forma de U invertido para facilitar o LTP. Em estudos anteriores doses de 100mg geraram efeito facilitador, e 25mg e 200mg exerceram efeito inibidor no córtex humano. Este agente farmacológico tem mostrado resultados promissores no tratamento do AVC por melhorar a recuperação motora funcional no período subagudo e crônico, em combinação com fisioterapia intensiva, sem efeitos colaterais significativos relatados. Nas fases aguda e subaguda, DL demonstrou melhorar as habilidades motoras funcionais que foram mantidas em três semanas de acompanhamento. A DL também apresentou benefício adicional nas atividades de vida diária e na gravidade do AVC. No período crônico, uma única dose de LD combinada com fisioterapia por cinco semanas melhorou a formação da memória motora elementar dependente de treinamento, melhorando a destreza do UE.

COMBINANDO LEVODOPA/CARBIDOPA COM O SISTEMA ARMEO

É nossa hipótese que a ingestão de levodopa/carbidopa LD/CD em combinação com terapia intensiva robótica proporcionará melhores resultados em testes de recuperação funcional do que o mesmo treinamento sozinho. Também levantamos a hipótese de que essas melhorias poderiam estar correlacionadas com mudanças na excitabilidade do córtex motor. As estratégias atuais para melhorar a recuperação motora após o AVC focam na neuroplasticidade e na neuromodulação. Há um interesse crescente na combinação de terapias e estratégias para aumentar a plasticidade e, assim, a recuperação funcional por meio do processo de reabilitação. Frequentemente, é levantada a hipótese de que a combinação de terapia medicamentosa e reabilitação física poderia fornecer melhores resultados, aumentando o fenômeno da neuroplasticidade

Propomos um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo de LD/DC em combinação com treinamento repetitivo orientado a tarefas funcionais de extremidade superior e auxiliado por robótica.