Klinické srovnání různých zvlhčovacích strategií při neinvazivní ventilaci s přilbou

Pozadí Neinvazivní ventilace pozitivním tlakem (NIV) patří mezi léčbu akutního respiračního selhání první volby. U pacientů s nově vzniklým respiračním selháním bylo prokázáno, že NIV snižuje četnost komplikací a délku pobytu na JIP ve srovnání s invazivní mechanickou ventilací[1] Pro neinvazivní ventilaci je k dispozici několik rozhraní: celoobličejové masky, oronazální masky , nosní hroty a helmy[2].

Přestože se častěji používají celoobličejové a oronazální masky, některé důkazy naznačují, že přilby mohou optimalizovat pohodlí pacientů a snášenlivost NIV. Přilba umožňuje interakci pacientů, řeč, krmení a neomezuje kašel. Navíc nekróza kůže, žaludeční distenze nebo podráždění očí jsou zřídka pozorovány během NIV přilby, zatímco mohou být následky dlouhodobého ošetření obličejovými maskami. [3] Naopak NIV v přilbě brání monitorování dechového objemu, je kontraindikováno u hyperkapnických pacientů a vyžaduje specifické nastavení ventilátoru[4]. A konečně, ve srovnání s obličejovými maskami mohou přilby zvýšit dechovou práci a zhoršit interakci pacient-ventilátor[5][6][7].

Během NIV mohou zvlhčovací strategie (výměníky tepla a vlhkosti HME nebo vyhřívané zvlhčovače HH) významně ovlivnit pohodlí pacienta a práci při dýchání [8][9].

Navzdory fyziologickým údajům naznačovaly, že zahřáté zvlhčování je nejlepší strategií během NIV s celoobličejovými maskami[8][9], v randomizované kontrolované studii hodnotící účinky HME nebo HH na pragmatický klinický výsledek nebyly nalezeny žádné rozdíly[10].

Vyšší mrtvý prostor (tj. 18 l/min) a rychlost opětovného dýchání pozorovaná během neinvazivní ventilace na helmě způsobují, že tyto výsledky nejsou použitelné pro toto konkrétní nastavení.

Pouze jedna studie hodnotila účinky HH během kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách s nízkým průtokem přilby na pohodlí u zdravých dobrovolníků[11]. Pacienti s akutním respiračním selháním se skutečně mohou chovat odlišně, zejména pokud jde o minutovou ventilaci a maximální inspirační průtok.

Nedávná stolní studie zjistila lepší interakci pacient-ventilátor, když byla NIV helmy zajištěna prostřednictvím okruhu s dvojitou trubicí, ve srovnání se systémem Y-kusu [12]. Vyšetřovatelé navrhli randomizovanou zkříženou studii k posouzení účinku čtyř strategií zvlhčování během NIV přilby na pacienty s akutním respiračním selháním, pokud jde o pohodlí, práci při dýchání a interakci pacient-ventilátor.

Návrh metod: monocentrická, randomizovaná, zkřížená studie. Každý zařazený pacient podstoupí NIV přilbu se všemi následujícími zvlhčovacími strategiemi v náhodném pořadí. Každá perioda bude trvat 60 minut.

• Pasivní zvlhčování, dvoutrubkový okruh.
• Vyhřívané zvlhčování (MR 730, Fisher & Paykel, Auckland, Nový Zéland), teplota zvlhčovací komory 33°C.
• Vyhřívané zvlhčování (MR 730, Fisher & Paykel, Auckland, Nový Zéland), teplota zvlhčovací komory 37°C.
• Pasivní zvlhčování s HME, Y-kusový okruh.

Nastavení ventilace (ventilátory Draeger Evita xl nebo Evita infinity):

Ventilace s tlakovou podporou; tlaková podpora = 20 cmH20[4]; Fi02 titrován za získání Sp02 mezi 92 a 98 %; pozitivní end-exspirační tlak = 10 cmH20[4]; maximální doba nádechu 0,9 sekundy; spouštěč inspiračního průtoku = 2 l/min; exspirační spoušť: 30 % maximálního inspiračního průtoku; doba natlakování = 0,00 s.

Tato nastavení zůstanou nezměněna po celou dobu studie. Bude zaveden a zajištěn jícnový katétr pro měření tlaku v jícnu (Pes) a žaludečního tlaku (Pga) (Nutrivent, Itálie): spolehlivost naměřeného tlaku bude potvrzena testem okluze dýchacích cest během NIV s oronazální maskou[13]. Práce dýchání bude odhadnuta pomocí součinu tlaku a času (PTP) pleurálního tlaku[13].

Pneutachograf (KleisTek) zaznamená průtok, tlak v dýchacích cestách, Pes a Pga na vyhrazeném notebooku.

Na konci každého cyklu bude pacient požádán, aby ohodnotil své nepohodlí na vizuální analogové stupnici (VAS) upravené pro pacienty na JIP. Úroveň dušnosti bude hodnocena pomocí Borgovy stupnice dušnosti[14].

Na konci každého cyklu budou zaznamenány následující parametry:

Arteriální tlak, srdeční frekvence, dechová frekvence, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2. Signály tlaku v dýchacích cestách a jícnu budou přezkoumány offline, aby se detekovaly asynchrony pacient-ventilátor (neefektivní úsilí, dvojité cyklování, předčasné cyklování, zpožděné cyklování) a index asynchronie (počet asynchronních událostí dělený celkovou dechovou frekvencí vypočítanou jako součet počtu budou vypočítány cykly ventilátoru (spuštěné nebo nespuštěné) a promarněné úsilí[15]. Bude také měřeno zpoždění spouště. Rychlost natlakování a odtlakování bude hodnocena pomocí indexu PTP dýchacích cest 300 a 500 (inspirační a exspirační), jak navrhuje Ferrone a spolupracovníci[12]. Práce dýchání (WOB) pro každý dech bude odhadnuta pomocí PTP.

Vlhkoměr (Dimar SRL, Itálie) bude měřit a zaznamenávat na vyhrazeném notebooku přilbu teplotu, relativní a absolutní vlhkost.

Koncový bod:

Primární cíle: pohodlí pacienta, dechová práce a index asynchronie.

Velikost vzorku:

Vzhledem k fyziologickému uspořádání studie výzkumníci nevytvářeli a priori velikost vzorku a plánovali zařadit 24 pacientů.

Statistická analýza Kvalitativní data budou vyjádřena jako počet událostí (%) a spojitá data jako průměr ± standardní odchylka nebo medián [mezikvartilní rozmezí]. Porovnání kvalitativních proměnných bude provedeno pomocí Mc-Namarova testu. Ordinální kvalitativní proměnné nebo nenormální kvantitativní proměnné budou podle potřeby porovnány s Friedmanovým testem, wilcoxonovým testem součtu pořadí nebo Mann-Whitney testem. Všechny analýzy budou provedeny za použití bilaterální hypotézy. P ≤ 0,05 bude považováno za významné. Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS 20.0.