Confronto clinico di diverse strategie di umidificazione durante la ventilazione non invasiva con casco

Background La ventilazione a pressione positiva (NIV) non invasiva è tra i trattamenti di prima linea dell'insufficienza respiratoria acuta. Nei pazienti con insufficienza respiratoria di nuova insorgenza, la NIV ha dimostrato di ridurre il tasso di complicanze e la durata della degenza in terapia intensiva, rispetto alla ventilazione meccanica invasiva[1] Sono disponibili diverse interfacce per la ventilazione non invasiva: maschere a pieno facciale, maschere oronasali , cannule nasali ed elmetti[2].

Nonostante le maschere a pieno facciale e oronasali siano utilizzate più frequentemente, alcune evidenze suggeriscono che i caschi possono ottimizzare il comfort dei pazienti e la tollerabilità della NIV. Il casco consente l'interazione, la parola, l'alimentazione dei pazienti e non limita la tosse. Inoltre, necrosi cutanea, distensione gastrica o irritazione oculare si osservano raramente durante la NIV con elmetto, mentre possono essere conseguenze di trattamenti a lungo termine con mascherine facciali. [3] Al contrario, la NIV con casco ostacola il monitoraggio del volume corrente, è controindicata nei pazienti ipercapnici e richiede specifiche impostazioni del ventilatore[4]. Infine, rispetto alle mascherine, i caschi possono aumentare il lavoro respiratorio e peggiorare l'interazione paziente-ventilatore[5][6][7].

Durante la NIV, le strategie di umidificazione (scambiatori di calore e umidità HME o umidificatori riscaldati HH) possono influenzare significativamente il comfort e il lavoro respiratorio del paziente [8][9].

Nonostante i dati fisiologici suggerissero l'umidificazione riscaldata come la migliore strategia durante la NIV con maschere a pieno facciale[8][9], non sono state riscontrate differenze in uno studio controllato randomizzato che valutava gli effetti di HME o HH su un risultato clinico pragmatico[10].

Tuttavia, lo spazio morto più alto (es. 18 L/min) e la frequenza di rirespirazione osservata durante la NIV del casco rendono tali risultati non applicabili a questa particolare impostazione.

Un solo studio ha valutato gli effetti di un HH durante la pressione positiva continua delle vie aeree a basso flusso del casco sul comfort in volontari sani[11]. Infatti, i pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta possono comportarsi diversamente, soprattutto in termini di ventilazione minuto e flusso inspiratorio massimo.

Un recente studio al banco ha identificato una migliore interazione paziente-ventilatore quando la NIV del casco è stata fornita attraverso un circuito a doppio tubo, rispetto al sistema a Y [12]. I ricercatori hanno progettato uno studio crossover randomizzato per valutare l'effetto di quattro strategie di umidificazione durante la NIV con casco su pazienti con insufficienza respiratoria acuta, in termini di comfort, lavoro respiratorio e interazione paziente-ventilatore.

Metodi Disegno: trial monocentrico, randomizzato, cross-over. Ogni paziente arruolato verrà sottoposto a NIV con casco con tutte le seguenti strategie di umidificazione in ordine casuale. Ogni periodo durerà 60 minuti.

• Umidificazione passiva, circuito a doppio tubo.
• Umificazione riscaldata (MR 730, Fisher & Paykel, Auckland, Nuova Zelanda), temperatura camera di umidificazione 33°C.
• Umificazione riscaldata (MR 730, Fisher & Paykel, Auckland, Nuova Zelanda), temperatura camera di umidificazione 37°C.
• Umidificazione passiva con HME, circuito a Y.

Impostazioni di ventilazione (ventilatori Draeger Evita xl o Evita infinity):

Ventilazione a pressione assistita; supporto alla pressione=20 cmH20[4]; FiO2 titolata per ottenere SpO2 tra il 92 e il 98%; pressione positiva di fine espirazione=10 cmH2O[4]; tempo inspiratorio massimo 0,9 secondi; trigger flusso inspiratorio = 2 l/min; trigger espiratorio: 30% del flusso inspiratorio massimo; tempo di pressurizzazione=0,00 s.

Tali impostazioni verranno mantenute invariate durante l'intero periodo di studio. Verrà posizionato e fissato un catetere esofageo per misurare la pressione esofagea (Pes) e la pressione gastrica (Pga) (Nutrivent, Italia): l'affidabilità della pressione misurata sarà confermata con un test di occlusione delle vie aeree durante NIV con maschera oronasale[13]. Il lavoro respiratorio sarà stimato con il prodotto pressione-tempo (PTP) della pressione pleurica[13].

Un pneumotacografo (KleisTek) registrerà flusso, pressione delle vie aeree, Pes e Pga su un laptop dedicato.

Alla fine di ogni ciclo, al paziente verrà chiesto di valutare il proprio disagio su una scala analogica visiva (VAS) modificata per i pazienti in terapia intensiva. Il livello di dispnea sarà valutato con la scala della dispnea di Borg[14].

Alla fine di ogni ciclo verranno registrati i seguenti parametri:

Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2. I segnali di pressione delle vie aeree e dell'esofago saranno rivisti offline per rilevare le asincronie paziente-ventilatore (sforzi inefficaci, doppio ciclo, ciclo prematuro, ciclo ritardato) e l'indice di asincronia (numero di eventi di asincronia diviso per la frequenza respiratoria totale calcolata come somma del numero di saranno calcolati i cicli di ventilazione (attivati ​​o meno) e gli sforzi sprecati[15]. Verrà misurato anche il ritardo di trigger. La velocità di pressurizzazione e depressurizzazione sarà valutata con l'indice delle vie aeree PTP 300 e 500 (inspiratorio ed espiratorio), come suggerito da Ferrone e collaboratori[12]. Il lavoro respiratorio (WOB) per ogni atto respiratorio sarà stimato mediante PTPes.

Un igrometro (Dimar SRL, Italia) misurerà e registrerà su un laptop dedicato la temperatura del casco, l'umidità relativa e assoluta.

Punto finale:

Endpoint primari: comfort del paziente, lavoro respiratorio e indice di asincronia.

Dimensionamento del campione:

Dato il disegno fisiologico dello studio, i ricercatori non hanno fatto una dimensione del campione a priori e hanno pianificato di arruolare 24 pazienti.

Analisi statistica I dati qualitativi saranno espressi come numero di eventi (%) ei dati continui come media ± deviazione standard o mediana [intervallo interquartile]. I confronti relativi alle variabili qualitative saranno effettuati con il test di Mc-Namar. Le variabili qualitative ordinali o le variabili quantitative non normali saranno confrontate con il test di Friedman, il test della somma dei ranghi di Wilcoxon o il test di Mann-Whitney, a seconda dei casi. Tutte le analisi saranno eseguite applicando un'ipotesi bilaterale. P ≤ 0,05 sarà considerato significativo. L'analisi statistica verrà eseguita con SPSS 20.0.