Klinisk sammenligning af forskellige befugtningsstrategier under noninvasiv ventilation med hjelm

Baggrund Non-invasiv positiv trykventilation (NIV) er blandt førstelinjebehandlinger af akut respirationssvigt. Hos patienter med nyopstået respirationssvigt blev NIV vist at reducere frekvensen af ​​komplikationer og længden af ​​ICU-ophold sammenlignet med invasiv mekanisk ventilation[1] Adskillige grænseflader er tilgængelige for non-invasiv ventilation: helmasker, oronasale masker , næseben og hjelme[2].

På trods af, at helmasker og mundmasker bruges hyppigere, tyder nogle beviser på, at hjelme kan optimere patienternes komfort og NIV-tolerabilitet. Hjelmen tillader patienters interaktion, tale, fodring og begrænser ikke hoste. Derudover observeres hudnekrose, gastrisk udspiling eller øjenirritation sjældent under hjelm NIV, mens det kan være konsekvenser af langvarige behandlinger med ansigtsmasker. [3] Tværtimod hæmmer hjelm NIV overvågning af tidalvolumen, er kontraindiceret hos hyperkapniske patienter og kræver specifikke ventilatorindstillinger[4]. Til sidst, sammenlignet med ansigtsmasker, kan hjelme øge vejrtrækningsarbejdet og forværre patient-ventilator interaktion[5][6][7].

Under NIV kan befugtningsstrategier (varme- og fugtvekslere HME eller opvarmede befugtere HH) signifikant påvirke patientens komfort og vejrtrækningsarbejde [8][9].

På trods af fysiologiske data foreslog opvarmet befugtning som den bedste strategi under NIV med helmasker[8][9], blev der ikke fundet forskelle i en randomiseret kontrolleret undersøgelse, der vurderede virkningerne af HME eller HH på et pragmatisk klinisk resultat[10].

Men det højere døde rum (dvs. 18 l/min) og genåndingshastighed observeret under hjelm NIV gør, at sådanne resultater ikke er relevante for denne særlige indstilling.

En eneste undersøgelse vurderede virkningerne af en HH under hjelm low-flow kontinuerligt positivt luftvejstryk på komfort hos raske frivillige[11]. Faktisk kan patienter, der lider af akut respirationssvigt, opføre sig anderledes, især med hensyn til minutventilation og maksimalt inspiratorisk flow.

En nylig bænkundersøgelse identificerede en bedre patient-ventilator-interaktion, når hjelm NIV blev leveret gennem et dobbeltrørskredsløb sammenlignet med Y-stykke-systemet [12]. Forskerne designet et randomiseret crossover-forsøg for at vurdere effekten af ​​fire befugtningsstrategier under hjelm NIV på patienter med akut respirationssvigt, hvad angår komfort, vejrtrækningsarbejde og patient-ventilator-interaktion.

Metodedesign: monocentrisk, randomiseret, cross-over forsøg. Hver tilmeldt patient vil gennemgå hjelm NIV med alle følgende befugtningsstrategier i en tilfældig rækkefølge. Hver periode varer 60 minutter.

• Passiv befugtning, dobbeltrørskredsløb.
• Opvarmet befugtning (MR 730, Fisher & Paykel, Auckland, New Zealand), befugtningskammertemperatur 33°C.
• Opvarmet befugtning (MR 730, Fisher & Paykel, Auckland, New Zealand), befugtningskammertemperatur 37°C.
• Passiv befugtning med HME, Y-stykke kredsløb.

Ventilationsindstillinger (Draeger Evita xl eller Evita infinity ventilatorer):

Trykstøttende ventilation; trykstøtte=20 cmH20[4]; FiO2 titreret for at opnå SpO2 mellem 92 og 98 %; positivt endeekspiratorisk tryk=10 cmH2O[4]; maksimal indåndingstid 0,9 sekunder; inspiratorisk flow trigger = 2 l/min; ekspiratorisk trigger: 30 % af det maksimale inspiratoriske flow; tryksætningstid=0,00 s.

Sådanne indstillinger forbliver uændrede i hele studieperioden. Et spiserørskateter vil blive placeret og fastgjort til at måle spiserørstryk (Pes) og gastrisk tryk (Pga) (Nutrivent, Italien): pålideligheden af ​​det målte tryk vil blive bekræftet med en luftvejsokklusionstest under NIV med oronasal maske[13]. Vejrtrækningsarbejde vil blive estimeret med tryk-tidsproduktet (PTP) af pleuratrykket[13].

En pneumotachograf (KleisTek) vil registrere flow, luftvejstryk, Pes og Pga på en dedikeret bærbar computer.

Ved afslutningen af ​​hver cyklus vil patienten blive bedt om at vurdere sit ubehag på en visuel analog skala (VAS), der er modificeret til ICU-patienter. Niveauet af dyspnø vil blive vurderet med Borg dyspnø-skalaen[14].

Følgende parametre registreres i slutningen af ​​hver cyklus:

Arterielt tryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2. Luftvejs- og spiserørstryksignaler vil blive gennemgået offline for at detektere patient-ventilatorasynkronier (ineffektiv indsats, dobbeltcykling, for tidlig cykling, forsinket cykling) og asynkronindeks (antal asynkrone hændelser divideret med den samlede respirationsfrekvens beregnet som summen af ​​antallet af ventilatorcyklusser (udløst eller ej) og spildt indsats) vil blive beregnet[15]. Udløsningsforsinkelsen vil også blive målt. Tryk- og trykaflastningshastigheden vil blive vurderet med PTP-luftvejsindekset 300 og 500 (inspiratorisk og eksspiratorisk), som foreslået af Ferrone og kolleger[12]. Åndedrætsarbejdet (WOB) for hvert åndedrag vil blive estimeret af PTP'er.

Et hygrometer (Dimar SRL, Italien) vil måle og registrere temperatur, relativ og absolut luftfugtighed på en dedikeret bærbar hjelm.

Slutpunkt:

Primære endepunkter: patientens komfort, vejrtrækningsarbejde og asynkront indeks.

Prøvestørrelse:

I betragtning af det fysiologiske design af undersøgelsen lavede efterforskerne ikke en a priori prøvestørrelse og planlagde at indskrive 24 patienter.

Statistisk analyse Kvalitative data vil blive udtrykt som antal hændelser (%) og kontinuerlige data som middel ± standardafvigelse eller median [interkvartilområde]. Sammenligninger vedrørende kvalitative variable vil blive udført med Mc-Namar testen. Ordinale kvalitative variabler eller ikke-normale kvantitative variabler vil blive sammenlignet med Friedman's Test, Wilcoxon sum of ranks-testen eller Mann-Whitney-testen, alt efter hvad der er relevant. Al analyse vil blive udført ved at anvende en bilateral hypotese. P ≤ 0,05 vil blive betragtet som signifikant. Statistisk analyse vil blive udført med SPSS 20.0.