Vareniklin pro „postupné“ vs. „náhlé“ odvykání kouření u kuřáků s nízkou motivací CHOPN

ODŮVODNĚNÍ

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je zánětlivé onemocnění charakterizované progresivním omezením průtoku vzduchu, které není plně reverzibilní použitím bronchodilatátorů. Kouření cigaret je jedinou nejčastější příčinou CHOPN. Odhaduje se, že u 15–20 % kuřáků se během života vyvine CHOPN, ale vyšší hodnoty byly hlášeny u starších kuřáků. Předchozí studie mimochodem ukázaly, že až 20 % „zdravých“ kuřáků účastnících se studií odvykání může mít obstrukci dýchacích cest, z nichž většina o této diagnóze neví. Neexistuje jediné vysvětlení pro to, že se CHOPN rozvine pouze u zlomku kuřáků. Bronchodilatační léčba zlepšuje symptomy a kvalitu života pacientů s CHOPN a pro tento účel jsou k dispozici nové léky. Bez ohledu na to zůstává odvykání kouření jediným terapeutickým zásahem, který pravděpodobně zpomalí progresi onemocnění tím, že zabrání dalšímu poklesu maximálních výdechových průtoků. Odvykání kouření je tedy v léčbě pacientů s CHOPN prvořadé.

Přestože vědí, že příčinou jejich onemocnění je kouření, mnoho pacientů s CHOPN nadále kouří. Míra prevalence kouření až 80 % byla dokumentována u pacientů s mírným až středně těžkým onemocněním a až 50 % u pacientů se závažným onemocněním. Bez ohledu na to jsou pacienti s CHOPN z různých důvodů odolnější vůči odvykání kouření než „zdraví“ kuřáci; mezi ně patří delší historie balení a silnější závislost na nikotinu. Kromě toho jsou kuřáci s CHOPN méně motivováni přestat kouřit a často trpí depresí, což je známá příčina selhání při pokusech přestat kouřit. Tato pozorování vyžadují nové strategie odvykání, které pravděpodobně přimějí kuřáky s CHOPN, aby se pokusili přestat kouřit.

Standardní způsob, jak přestat kouřit, je přestat náhle v určený den. Pro pacienty s CHOPN to však může být velmi obtížné, protože pro ně není kouření pouze zdrojem potěšení, ale také dlouhodobým zvykem, druhou přirozeností. Alternativní strategií je tzv. metoda „reduce-to-quit“ neboli „postupné“ odvykání. Ačkoli má také den odvykání, klíčový rozdíl je v tom, že kuřáci snižují počet cigaret/den několik dní nebo týdnů před odvykáním. Aby se kuřákům pomohlo dosáhnout a udržet snížení, je obvykle nabízena farmakoterapie a v mnoha zemích je pro tento účel povolena nikotinová substituční terapie (NRT).

Překvapivě nebyly publikovány žádné studie o účinnosti vareniklinu jako prostředku pro omezení kouření před ukončením kouření. Bylo skutečně zjištěno, že vareniklin je lepší než jakýkoli jednotlivý typ NRT (a bupropion) jako pomůcka při odvykání kouření u dospělých kuřáků. . Za druhé, bylo zjištěno, že je účinnější než placebo a NRT pro „náhlé“ ukončení u kuřáků s CHOPN motivovaných přestat kouřit. Nakonec bylo zjištěno, že vareniklin snižuje u běžných kuřáků požitek před ukončením kouření a zvyšuje motivaci přestat kouřit u zdravých kuřáků, kteří nejsou ochotni udělat vážný pokus přestat kouřit.

VÝZKUMNÁ OTÁZKA/CÍL

S ohledem na výše uvedené úvahy se vyšetřovatelé rozhodli prozkoumat účinnost „postupného“ vs. „náhlého“ odvykání za pomoci vareniklinu u kuřáků s CHOPN s nízkou motivací přestat kouřit. Vyšetřovatelé předpokládali, že pokud by tito pacienti dostávali standardní 12týdenní léčbu vareniklinem, „postupné“ vysazení by vedlo k vyššímu počtu odvykání po 6 měsících než „náhlé“ vysazení, pokud by byl vareniklin použit ke snížení před léčbou. Sekundární hypotézou je, že vareniklinem asistovaná redukce kouření před odvykáním by zvýšila motivaci přestat kouřit ve srovnání s obvyklým kouřením před ukončením.

PŘEHLED DESIGNU STUDIE

Při plánování této studie bylo prvním nápadem výzkumníků provést tříramennou, dvojitě zaslepenou, randomizovanou studii. Nedostatek základních informací pro spolehlivý výpočet velikosti vzorku a nejistoty ohledně míry účasti je však vedly k předběžné, otevřené, randomizované pilotní studii kuřáků s CHOPN s nízkou motivací přestat kouřit. Pacienti budou rekrutováni mezi těmi, kteří navštěvují ambulanci Plicního ústavu zdravotního centra Share Zedek v Jeruzalémě. Účastníci budou náhodně rozděleni tak, aby dostávali vareniklin pro omezení kouření nebo kouřili jako obvykle, než přestanou. Poté budou obě skupiny dostávat standardní léčbu vareniklinem s následným sledováním prodlouženým na 6 měsíců.

ÚČASTNÍCI

Účastníky budou silní kuřáci (≥15 let v balení) obou pohlaví ve věku ≥35 let, kterým byla diagnostikována CHOPN (FEV1/FVC <70 % a FEV1 <80 % předpokládaných) s nízkou motivací přestat kouřit.

Postup randomizace

Způsobilí účastníci budou při základní návštěvě počítačově náhodně rozděleni do skupin „postupného“ nebo „náhlého“ ukončení.

Oslepující

Studie je otevřená, takže jak účastníci, tak lékařský tým budou vědět o léčbě.

ZÁSAH A POSTUPY

Postupné vysazování Pacienti randomizovaní do skupiny „postupného“ vysazování budou dostávat vareniklin (0,5 mg jednou denně po dobu 3 dnů, 0,5 mg dvakrát denně po dobu 4 dnů a poté 1,0 mg dvakrát denně) jako pomůcku ke snížení kouření. Tato předléčebná fáze bude trvat 6 týdnů, na jejichž konci musí všichni účastníci zcela přestat kouřit. Pacienti však budou moci přestat již od 4. týdne, pokud se budou cítit připraveni tak učinit. Po ukončení léčby budou účastníci nadále dostávat vareniklin 1,0 mg dvakrát denně po dobu dalších 12 týdnů.

Omezení kouření: Účastníkům bude doporučeno omezit kouření o 25 % v prvních dvou týdnech, o 50 % v týdnech 3-4 a o 75 % v týdnech 5-6; to však bude pouze orientační a každý subjekt si bude moci zvolit svůj vlastní cíl a míru pokroku. K dosažení snížení budou každému účastníkovi nabídnuty tři strukturované způsoby: a) Plánovaná redukce (SR), což je postupné prodlužování doby mezi cigaretami (inter-cigarette interval); b) Hierarchická redukce – nejsnazší nejprve, to znamená hodnocení cigaret z hlediska toho, jak obtížné by bylo vzdát se, a poté postupně každou odstranit, počínaje tou nejjednodušší; a c) Hierarchická redukce – nejtěžší jako první: je podobná předchozí, ale subjekt musí začít tím nejtěžším, aby se vzdal cigarety jako první.

Náhlé zastavení

Pacienti v této skupině budou požádáni, aby kouřili jako obvykle po dobu 6 týdnů po zařazení a poté úplně přestali. Nicméně těm, kteří se cítí připraveni, bude umožněno skončit od 4. týdne. Poté účastníci dostanou standardní 12týdenní léčbu vareniklinem, počínaje 1 týdenním titračním obdobím, jak je popsáno výše.

Návštěvy a sledování

Bude naplánováno deset návštěv: při vstupu do studie a v týdnech 2, 4, 6, 8, 10, 14, 18, 24 a 30.

Podpěra, podpora

Bude poskytnuto pouze minimální množství rad a podpory. Všichni jedinci však obdrží individuální verbální instrukce týkající se obecného provádění studie a správného použití studijní medikace.