Vareniclina para el abandono del hábito de fumar "gradual" frente a "abrupto" en fumadores con EPOC poco motivados

RAZÓN FUNDAMENTAL

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad inflamatoria caracterizada por una limitación progresiva del flujo de aire que no es completamente reversible con el uso de broncodilatadores. Fumar cigarrillos es la causa más común de EPOC. Se estima que entre el 15 y el 20 % de los fumadores desarrollarán EPOC a lo largo de su vida, pero se han notificado cifras más altas en fumadores mayores. Por cierto, estudios previos mostraron que hasta el 20% de los fumadores "sanos" que participan en ensayos para dejar de fumar pueden tener obstrucción de las vías respiratorias, la mayoría de los cuales desconocen este diagnóstico. No existe una explicación única para el hecho de que solo una fracción de los fumadores desarrolle EPOC. El tratamiento broncodilatador mejora los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con EPOC, para lo que se dispone de nuevos fármacos. No obstante, dejar de fumar sigue siendo la única intervención terapéutica que puede ralentizar la progresión de la enfermedad al prevenir una mayor disminución de los flujos espiratorios máximos. Por lo tanto, dejar de fumar es primordial en el tratamiento de pacientes con EPOC.

Aunque saben que fumar es la causa de su enfermedad, muchos pacientes con EPOC siguen fumando. Se han documentado tasas de prevalencia de tabaquismo de hasta el 80 % en pacientes con enfermedad leve a moderada y de hasta el 50 % en aquellos con enfermedad grave . No obstante, por diversas razones, los pacientes con EPOC son más resistentes a dejar de fumar que los fumadores "sanos"; estos incluyen un mayor historial de paquetes por año y una mayor dependencia de la nicotina. Además, los fumadores con EPOC están menos motivados para dejar de fumar y, a menudo, sufren de depresión, una causa conocida de fracaso en los intentos de dejar de fumar. Estas observaciones exigen nuevas estrategias para dejar de fumar que probablemente impulsen a los fumadores con EPOC a intentar dejar de fumar.

La forma estándar de dejar de fumar es dejar de fumar abruptamente en un día designado para dejar de fumar. Sin embargo, para los pacientes con EPOC, esto puede ser muy difícil de lograr ya que, para ellos, fumar no es solo una fuente de placer sino también un hábito de larga data, una segunda naturaleza. Una estrategia alternativa es el llamado método de cesación "reducir para dejar de fumar" o "gradual". Aunque también tiene un día para dejar de fumar, la diferencia clave es que los fumadores reducen la cantidad de cigarrillos por día durante varios días o semanas antes de dejar de fumar. Para ayudar a los fumadores a lograr y mantener la reducción, generalmente se ofrece farmacoterapia y, en muchos países, la terapia de reemplazo de nicotina (TRN) está autorizada para este fin.

Sorprendentemente, no se han publicado estudios sobre la eficacia de la vareniclina como ayuda para dejar de fumar antes de dejar de fumar. De hecho, se encontró que la vareniclina es superior a cualquier tipo único de TSN (y bupropión) como ayuda para dejar de fumar en fumadores adultos. . En segundo lugar, se encontró que era más eficaz que el placebo y la TSN para el abandono "abrupto" en fumadores con EPOC motivados por dejar de fumar [1]. Finalmente, se encontró que la vareniclina disminuye el placer previo a dejar de fumar en los fumadores en general y aumenta la motivación para dejar de fumar entre los fumadores sanos que no están dispuestos a hacer un intento serio para dejar de fumar.

PREGUNTA/OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN

Con las consideraciones anteriores en mente, los investigadores se propusieron examinar la eficacia del abandono del hábito "gradual" frente al "abrupto" asistido por vareniclina en fumadores con EPOC con poca motivación para dejar de fumar. Los investigadores plantearon la hipótesis de que, si estos pacientes recibieran el tratamiento estándar con vareniclina de 12 semanas, el abandono "gradual" produciría tasas de abandono más altas a los 6 meses que el abandono "abrupto" si se usaba vareniclina para ayudar a la reducción previa al tratamiento. Una hipótesis secundaria es que la reducción del hábito de fumar antes de dejar de fumar asistida por vareniclina aumentaría la motivación para dejar de fumar en comparación con el tabaquismo habitual antes de dejar de fumar.

RESUMEN DEL DISEÑO DEL ESTUDIO

Al planificar este estudio, la primera idea de los investigadores fue llevar a cabo un ensayo aleatorio, doble ciego, de tres brazos. Sin embargo, la falta de información básica para el cálculo confiable del tamaño de la muestra y las incertidumbres sobre las tasas de participación los guiaron hacia un estudio piloto preliminar, abierto y aleatorizado de fumadores con EPOC con poca motivación para dejar de fumar. Los pacientes serán reclutados entre los que asisten a la clínica ambulatoria del Instituto Pulmonar del Centro Médico Share Zedek, en Jerusalén. Los participantes serán asignados al azar para recibir vareniclina para reducir el hábito de fumar o fumar como de costumbre antes de dejar de fumar. Posteriormente, los dos grupos recibirán el tratamiento estándar con vareniclina con un seguimiento que se extenderá a 6 meses.

PARTICIPANTES

Los participantes serán grandes fumadores (≥15 paquetes año) de ambos sexos, de ≥35 años de edad que recibieron un diagnóstico de EPOC (FEV1/FVC <70 % y FEV1 <80 % del teórico) con poca motivación para dejar de fumar.

Procedimiento de aleatorización

Los participantes elegibles serán aleatorizados por computadora a los grupos de cesación "gradual" o "abrupta" en la visita inicial.

Cegador

El estudio es abierto por lo que tanto los participantes como el equipo médico estarán al tanto del tratamiento.

INTERVENCIÓN Y PROCEDIMIENTOS

Abandono gradual Los pacientes aleatorizados al grupo de abandono "gradual" recibirán vareniclina (0,5 mg una vez al día durante 3 días, 0,5 mg dos veces al día durante 4 días y 1,0 mg dos veces al día a partir de entonces) como ayuda para reducir el tabaquismo. Esta fase de pretratamiento tendrá una duración de 6 semanas al final de las cuales todos los participantes deberán dejar de fumar por completo. Sin embargo, los pacientes podrán dejar de fumar a partir de la semana 4 si se sienten preparados para hacerlo. Después de dejar de fumar, los participantes continuarán recibiendo vareniclina 1,0 mg dos veces al día durante 12 semanas más.

Reducción del tabaquismo: se recomendará a los participantes que reduzcan el tabaquismo en un 25 % en las primeras dos semanas, un 50 % en las semanas 3 y 4 y un 75 % en las semanas 5 y 6; sin embargo, esto se dará solo como una indicación y cada sujeto podrá elegir su propia meta y ritmo de progreso. Para lograr la reducción, a cada participante se le ofrecerán tres formas estructuradas: a) Reducción programada (SR), es decir, aumentando gradualmente el tiempo entre cigarrillos (el intervalo entre cigarrillos); b) Reducción jerárquica: lo más fácil primero, es decir, clasificar los cigarrillos en términos de lo difícil que sería dejarlos y luego eliminarlos uno por uno, comenzando por el más fácil; yc) Reducción jerárquica - más duro primero: es similar al anterior pero el sujeto debe empezar por el más duro para dejar el cigarrillo primero.

cese abrupto

A los pacientes de este grupo se les pedirá que fumen como de costumbre durante 6 semanas después de la inscripción y luego dejen de fumar por completo. Sin embargo, aquellos que se sientan listos podrán dejar de fumar a partir de la semana 4. Posteriormente, los participantes recibirán el tratamiento estándar de vareniclina de 12 semanas, comenzando con un período de titulación de 1 semana como se describe anteriormente.

Visitas y Seguimiento

Se programarán diez visitas: al ingreso al estudio y en las semanas 2, 4, 6, 8, 10, 14, 18, 24 y 30.

Apoyo

Solo se brindarán niveles mínimos de asesoramiento y apoyo. Sin embargo, todos los sujetos recibirán instrucciones verbales individualizadas sobre la realización general del estudio y el uso adecuado de la medicación del estudio.