ODSTRANĚNÍ volných světelných řetězů. Srovnání tří různých dialyzátorů (RECORDER)

Pozadí. Imunoglobulinové lehké řetězce jsou klasifikovány jako uremické toxiny se střední molekulou spolu s β2M a parathormonem. Mají střední molekulovou hmotnost 25 000 daltonů pro monomery (k volných lehkých řetězců) a přibližně 50 000 daltonů pro dimery (volné lehké řetězce lambda).

Zvýšené hladiny polyklonálních volných lehkých řetězců v séru mohou narušit funkci neutrofilů ve smyslu: 1) inhibovaného chemotaktického pohybu; 2) snížená aktivace příjmu glukózy; 3) inhibovala apoptózu.

Imunoglobulinové lehké řetězce jsou schopny interagovat s membránami B lymfocytů, což vede k aktivaci transmembránové signalizace. Následné poškození funkce neutrofilů může přispět k chronickému zánětlivému stavu u uremických pacientů a ke zvýšenému riziku bakteriální infekce. Desjardins a kol. prokázali souvislost mezi hladinami volného lehkého řetězce a progresí vaskulární kalcifikace u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Nicméně volné lehké řetězce v séru u pacientů s chronickým onemocněním ledvin jsou spojeny s rizikem konečného stádia onemocnění ledvin a smrti.

Zdá se, že vysokoprůtokové PMMA membrány významně snižují hladinu lehkého řetězce, pravděpodobně v důsledku adsorpce. Toto chování vedlo k použití PMMA při odstraňování monoklonálních volných lehkých řetězců během mnohočetného myelomu.

Předběžné zprávy popisují významnou redukci volných lehkých řetězců také během hemodiafiltrace s reinfuzí endogenního ultrafiltrátu (on-line HFR). Nedávná práce Borrelliho a kol. zaznamenali zlepšení chronického zánětu po chronické online HFR u dialyzovaných pacientů.

Cílem této zkřížené observační studie bylo porovnat odstranění volného lehkého řetězce třemi různými hemodialyzačními filtry u kohorty chronicky dialyzovaných pacientů nepostižených mnohočetným myelomem.

Metody. Do studie bylo zvažováno 163 pacientů na chronické hemodialýze na nefrologické, dialyzační a transplantační jednotce Fakultní nemocnice S. Orsola v Bologni.

Kritéria pro zařazení byly hodnoty volného lehkého řetězce >100 mg/l pro řetězce k a >50 mg/l pro řetězce lambda. Tyto hladiny byly zvoleny arbitrárně, protože v literatuře nejsou k dispozici žádné mezní hladiny pro hodnocení snížených hodnot volného lehkého řetězce v séru během hemodialýzy u pacientů s terminálním onemocněním ledvin. Další kritéria pro zařazení byla: věk >18 let, nepřítomnost nebo 250 ml/min. Kritéria pro vyloučení byla: intradialytická hypotenze během bikarbonátové dialýzy, mnohočetný myelom vyžadující dvojitou aplikaci PMMA filtru, polyalergie, HIV pozitivita. Filtry použité během studie byly: i) HFR17 (Bellco, Mirandola, Itálie), dvoukomorový filtr používaný pro online HFR. První část filtru sestávala z polyfenylenového vysokoprůtokového hemofiltru s ultrafiltračním koeficientem (Kuf) 28 ml/h/mmHg, plochou povrchu 0,7 m2 a mezní hodnotou membrány 35 000 daltonů. Rychlost endogenního ultrafiltrátu se získává automaticky pomocí úrovní transmembránového tlaku v hemofiltru. Ty jsou vypočítány ze dvou tlakových senzorů: první je na arteriální bublinové komoře a druhý před válečkovým čerpadlem ultrafiltrátu. Ultrafiltrát je hnán z tohoto hemofiltru do 40 g neutrální styrenové pryskyřice, která umožňuje adsorpční plochu 28 000 m2. Po adsorpci se ultrafiltrát přidá do plné krve, která následně přejde do druhého filtru HFR17, polyfenylenového nízkoprůtokového filtru (Kuf 13 ml/h/mmHg, plocha povrchu 1,7 m2), kde dochází ke ztrátě hmotnosti a difuzní depuraci. místo. ii) PMMA (Toray Filtryzer BK-F, Tokio, Japonsko) s plochou povrchu 2,1 m2, mezní hodnotou membrány 20 000 daltonů a koeficientem ultrafiltrace (Kuf) 26 ml/h/mmHg. iii) Jako kontrolní dialyzátor byla použita konvenční polysulfonová membrána (Fresenius F7HPS, Bad Homburg, Německo) s mezní hodnotou 11 500 daltonů, Kuf 16 ml/h/mmHg a plochou povrchu 1,7 m2.

Zařazení pacienti byli randomizováni do dvou skupin léčby, každá trvala šest týdnů. Skupina A: 1. a 2. týden s bikarbonátovou dialýzou a filtrem PMMA, 3. a 4. týden s filtrem HFR17, 5. a 6. týden s bikarbonátovým dialyzačním filtrem F7. Skupina B: 1. a 2. týden s filtrem HFR17, 3. a 4. týden s bikarbonátovou dialýzou a filtrem PMMA, 5. a 6. týden s bikarbonátovým dialyzačním filtrem F7. Dialyzační sezení prováděná během týdnů 1, 3 a 5 byla považována za vymývací sezení mezi týdny 2, 4 a 6, kdy bylo naplánováno hodnocení lambda ak lehkých řetězců, β2M, C reaktivního proteinu a albuminu. Týden číslo 1 byl vymývacím obdobím mezi obvyklou dialytickou léčbou zařazených pacientů a začátkem studie. Kontrolní dialýza byla sezením uprostřed týdne a krev byla odebrána na začátku dialýzy (čas 0), po dvou hodinách (čas 120') a na konci dialýzy (čas 240'). Všechny dialýzy trvaly čtyři hodiny. Průměrný průtok krve byl 310±30 ml/min, průměrná rychlost ultrafiltrace byla 700±200 ml/h, během HFR byla rychlost endogenního ultrafiltrátu 2,3±0,4 ml/h. Průtok dialyzátu byl 500 ml/min. K antikoagulaci mimotělního oběhu byl použit nízkomolekulární heparin enoxaparin (Clexane®, Sanofi, Milán, Itálie). Dávky 2000 IU (pacienti s tělesnou hmotností 90 kg) byly podávány v jediném bolusu při zahájení dialýzy. Byly použity dialyzační přístroje Fresenius 5008 a Bellco Flexya. Koncentrace lehkých řetězců k a lambda a β2M byly měřeny nefelometrií (sada Freelite k/lambda, The Binding Site Group Ltd., Birmingham, Spojené království; přístroj IIMAGE/IMMAGE 800 Beckman Coulter, Brea California USA, sada Beckman Coulter β2M) . Normální hodnoty: k lehké řetězce 3,3 -19,9 mg/l, lehké řetězce lambda 5,7-26,3 mg/l, p2M 0,7 - 2 mg/l. Molekulární hmotnosti: k lehkých řetězců: 22 500 daltonů; lehké řetězce lambda: 45 000 daltonů; β2M: 11 818 daltonů. Referenční rozmezí pro pacienty s normální funkcí ledvin bylo uvažováno mezi 0,26 a 1,65 podle Bourguignon et al. Koncentrace CRP byla měřena turbidimetricky (CRPLX, Tina-quant C-Reactive-Protein; analyzátor Roche/Hitachi 902). CRP normální hodnota < 0,8 mg/dl, molekulová hmotnost 120 000 daltonů. Albumin byl hodnocen běžnou laboratorní metodou. Míra snížení na relaci (RR) byla vypočtena následovně:

RRs = (Cpre-Cpost-corr)/ Cpre x 100 (1) kde Cpre je hladina solutu před dialýzou a Cpost-corr je koncentrace solutu po dialýze. Hodnoty naměřené během dialýzy byly korigovány na hemokoncentraci v důsledku úbytku hmotnosti pacienta za předpokladu jednokompartmentového chování lehkých řetězců popsaného následujícím vzorcem: Cpost-corr = Cpost/ {1+ [DeltaBW/(0,2xBWpost)]} (2) kde Cpost-corr je koncentrace solutu po dialýze a Cpost-corr je koncentrace lehkých řetězců korigovaná na hemokoncentraci, Delta tělesná hmotnost (DeltaBW) je hmotnost odečtená během dialýzy a BW (tělesná hmotnost) je tělesné hmotnosti na konci dialýzy.

Statistické analýzy. Statistická analýza byla provedena pomocí statistického softwaru "Statistical package for the social sciences (SPSS)". Data jsou prezentována jako průměr ± standardní chyba průměru. Shapiro-Wilkův test, vhodný pro malé populace, ukázal nenormální rozložení proměnných, pro které byl použit neparametrický Friedmanův test. Hodnota p