USUWANIE wolnych łańcuchów lekkich. PORÓWNANIE TRZECH RÓŻNYCH dializatorów (RECORDER)

Tło. Lekkie łańcuchy immunoglobulin są klasyfikowane jako średniocząsteczkowe toksyny mocznicowe razem z β2M i parathormonem. Mają średnią masę cząsteczkową 25 000 daltonów dla monomerów (łańcuchy lekkie wolne od k) i około 50 000 daltonów dla dimerów (łańcuchy lekkie wolne od lambda).

Podwyższone poziomy poliklonalnych wolnych łańcuchów lekkich w surowicy mogą upośledzać funkcję neutrofili poprzez: 1) hamowanie ruchu chemotaktycznego; 2) zmniejszona aktywacja wychwytu glukozy; 3) hamuje apoptozę.

Lekkie łańcuchy immunoglobulin są zdolne do interakcji z błonami limfocytów B, prowadząc do aktywacji sygnalizacji przezbłonowej. Wynikające z tego upośledzenie funkcji neutrofilów może przyczynić się do przewlekłego stanu zapalnego u pacjentów z mocznicą i zwiększonego ryzyka infekcji bakteryjnej. Desjardins i in. wykazali związek między poziomem wolnych łańcuchów lekkich a postępem zwapnienia naczyń u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Niemniej jednak wolne łańcuchy lekkie w surowicy u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wiążą się z ryzykiem schyłkowej niewydolności nerek i zgonu.

Wydaje się, że membrany PMMA o wysokim przepływie znacznie zmniejszają poziom łańcucha lekkiego, prawdopodobnie z powodu adsorpcji. To zachowanie doprowadziło do zastosowania PMMA w usuwaniu monoklonalnych wolnych łańcuchów lekkich podczas szpiczaka mnogiego.

Wstępne doniesienia opisują znaczną redukcję wolnych łańcuchów lekkich również podczas hemodiafiltracji z reinfuzją endogennego ultrafiltratu (on-line HFR). Niedawny artykuł Borrelli et al. zgłosili poprawę przewlekłego stanu zapalnego po przewlekłej HFR online u pacjentów dializowanych.

Celem tego krzyżowego badania obserwacyjnego było porównanie usuwania wolnych łańcuchów lekkich przez trzy różne filtry do hemodializy w kohorcie pacjentów przewlekle dializowanych, u których nie występował szpiczak mnogi.

Metody. Do badania wzięto pod uwagę 163 pacjentów poddawanych przewlekłej hemodializie na oddziale nefrologii, dializ i transplantacji Szpitala Uniwersyteckiego S. Orsola w Bolonii.

Kryteriami włączenia były wartości wolnych łańcuchów lekkich >100 mg/l dla łańcuchów k i >50 mg/l dla łańcuchów lambda. Poziomy te wybrano arbitralnie, ponieważ w literaturze nie są dostępne poziomy odcięcia do oceny obniżonych wartości wolnych łańcuchów lekkich w surowicy podczas hemodializy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Innymi kryteriami włączenia były: wiek >18 lat, brak lub 250 ml/min. Kryteriami wykluczenia były: hipotonia śróddializacyjna podczas dializy wodorowęglanowej, szpiczak mnogi wymagający zastosowania podwójnego filtra PMMA, polialergia, zakażenie wirusem HIV. Filtrami używanymi podczas badania były: i) HFR17 (Bellco, Mirandola, Włochy), dwukomorowy filtr używany do HFR online. Pierwsza część filtra składała się z wysokoprzepływowego hemofiltra polifenylenowego o współczynniku ultrafiltracji (Kuf) 28 ml/h/mmHg, polu powierzchni 0,7 m2 i wartości odcięcia membrany 35 000 daltonów. Szybkość ultrafiltracji endogennej jest uzyskiwana automatycznie za pomocą transmembranowych poziomów ciśnienia w hemofiltrze. Są one obliczane z dwóch czujników ciśnienia: pierwszy znajduje się na tętniczej komorze pęcherzykowej, a drugi przed pompą rolkową ultrafiltratu. Ultrafiltrat jest kierowany z tego hemofiltra do 40 g obojętnej żywicy styrenowej, która zapewnia powierzchnię adsorbującą 28 000 m2. Po adsorpcji ultrafiltrat jest dodawany do krwi pełnej, która z kolei przechodzi do drugiego filtra HFR17, polifenylenowego filtra o niskim przepływie (Kuf 13 ml/h/mmHg, powierzchnia 1,7 m2), gdzie następuje utrata masy i dyfuzyjne oczyszczanie miejsce. ii) PMMA (Toray Filtryzer BK-F, Tokio, Japonia) o powierzchni 2,1 m2, wartości odcięcia membrany 20 000 daltonów i współczynniku ultrafiltracji (Kuf) 26 ml/h/mmHg. iii) Konwencjonalną membranę polisulfonową (Fresenius F7HPS, Bad Homburg, Niemcy) o granicy odcięcia 11500 daltonów, Kuf 16 ml/h/mmHg i polu powierzchni 1,7 m2 zastosowano jako dializator kontrolny.

Zarejestrowani pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup leczenia, z których każda trwała sześć tygodni. Grupa A: 1. i 2. tydzień z dializą wodorowęglanową i filtrem PMMA, 3. i 4. tydzień z filtrem HFR17, 5. i 6. tydzień z dializą z filtrem wodorowęglanowym F7. Grupa B: 1. i 2. tydzień z filtrem HFR17, 3. i 4. tydzień z dializą wodorowęglanową i filtrem PMMA, 5. i 6. tydzień z filtrem do dializy wodorowęglanowej F7. Sesje dializy przeprowadzone w tygodniach 1, 3 i 5 uznano za sesje wypłukiwania między tygodniami 2, 4 i 6, kiedy zaplanowano ocenę łańcuchów lekkich lambda i k, β2M, białka C-reaktywnego i albuminy. Tydzień numer 1 był okresem wymywania między zwykłym leczeniem dializacyjnym włączonych pacjentów a początkiem badania. Sesją dializy kontrolnej była sesja w środku tygodnia, a krew pobierano na początku dializy (czas 0), po dwóch godzinach (czas 120') i na końcu dializy (czas 240'). Wszystkie sesje dializ trwały cztery godziny. Średni przepływ krwi wynosił 310±30 ml/min, średnia szybkość ultrafiltracji 700±200 ml/h, podczas HFR szybkość ultrafiltracji endogennej wynosiła 2,3±0,4 ml/h. Przepływ dializatu wynosił 500 ml/min. Heparynę drobnocząsteczkową enoksaparynę (Clexane®, Sanofi, Mediolan, Włochy) zastosowano do antykoagulacji obiegu pozaustrojowego. Dawki 2000 j.m. (pacjenci o masie ciała 90 kg) podawano w pojedynczym bolusie na początku dializy. Stosowano aparaty do dializy Fresenius 5008 i Bellco Flexya. Stężenia łańcuchów lekkich k i lambda oraz β2M mierzono metodą nefelometrii (zestaw Freelite k/lambda, The Binding Site Group Ltd., Birmingham, Wielka Brytania; IIMAGE/IMMAGE 800 Beckman Coulter instrument, Brea California USA, zestaw Beckman Coulter β2M) . Wartości prawidłowe: k łańcuchów lekkich 3,3 -19,9 mg/L, łańcuchów lekkich lambda 5,7-26,3 mg/l, β2M 0,7 - 2 mg/l. Masy cząsteczkowe: k lekkich łańcuchów: 22 500 daltonów; łańcuchy lekkie lambda: 45 000 daltonów; β2M: 11 818 daltonów. Za zakres referencyjny dla pacjentów z prawidłową czynnością nerek uznano Bourguignon i wsp. między 0,26 a 1,65. Stężenie CRP mierzono metodą turbidymetryczną (CRPLX, Tina-quant C-Reactive-Protein; analizator Roche/Hitachi 902). CRP prawidłowa wartość < 0,8 mg/dl, masa cząsteczkowa 120 000 daltonów. Albuminę oceniano za pomocą powszechnie stosowanej metody laboratoryjnej. Współczynnik redukcji na sesję (RR) obliczono w następujący sposób:

RRs = (Cpre- Cpost-corr)/ Cpre x 100 (1) gdzie Cpre to poziom substancji rozpuszczonej przed dializą, a Cpost-corr to stężenie substancji rozpuszczonej po dializie. Wartości mierzone podczas dializy zostały skorygowane o hemokoncentrację spowodowaną utratą masy ciała pacjenta przy założeniu jednoprzedziałowego zachowania łańcuchów lekkich opisanego wzorem: Cpost-corr = Cpost/ {1+ [DeltaBW/(0,2xBWpost)]} (2) gdzie Cpost-corr to stężenie substancji rozpuszczonej po dializie, a Cpost-corr to stężenie łańcuchów lekkich skorygowane o stężenie hemokoncentracji, masa ciała Delta (DeltaBW) to masa odejmowana podczas dializy, a BW (masa ciała) to masa ciała pod koniec dializy.

Analizy statystyczne. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą oprogramowania statystycznego „Pakiet statystyczny dla nauk społecznych (SPSS)”. Dane przedstawiono jako średnią ± błąd standardowy średniej. Odpowiedni dla małych populacji test Shapiro-Wilka wykazał nienormalny rozkład zmiennych, dla których zastosowano nieparametryczny test Friedmana. Wartość p