Rimozione delle Catene Leggere Libere. UN CONFRONTO DI TRE DIALIZZATORI DIVERSI (RECORDER)

Sfondo. Le catene leggere delle immunoglobuline sono classificate come tossine uremiche a molecola media insieme a β2M e ormone paratiroideo. Hanno un peso molecolare medio di 25.000 dalton per i monomeri (catene leggere libere k) e di circa 50.000 dalton per i dimeri (catene leggere libere lambda).

Livelli sierici elevati di catene leggere libere policlonali possono compromettere la funzione dei neutrofili in termini di: 1) movimento chemiotattico inibito; 2) ridotta attivazione dell'assorbimento del glucosio; 3) apoptosi inibita.

Le catene leggere delle immunoglobuline sono in grado di interagire con le membrane dei linfociti B portando all'attivazione della segnalazione transmembrana. La conseguente compromissione della funzione dei neutrofili può contribuire allo stato di infiammazione cronica dei pazienti uremici e all'aumento del rischio di infezione batterica. Desjardins et al. dimostrato un'associazione tra i livelli di catene leggere libere e la progressione della calcificazione vascolare nei pazienti con malattia renale cronica. Tuttavia, le catene leggere libere sieriche nei pazienti con malattia renale cronica sono associate al rischio di malattia renale allo stadio terminale e morte.

Sembra che le membrane in PMMA ad alto flusso riducano significativamente il livello di catene leggere, presumibilmente a causa dell'adsorbimento. Questo comportamento ha portato all'uso del PMMA nella rimozione delle catene leggere libere monoclonali durante il mieloma multiplo.

Rapporti preliminari descrivono una significativa riduzione delle catene leggere libere anche durante l'emodiafiltrazione con reinfusione di ultrafiltrato endogeno (HFR on-line). Un recente articolo di Borrelli et al. riportato un miglioramento dell'infiammazione cronica dopo HFR cronico online nei pazienti in dialisi.

Lo scopo di questo studio osservazionale incrociato era confrontare la rimozione delle catene leggere libere mediante tre diversi filtri per emodialisi in una coorte di pazienti in dialisi cronica non affetti da mieloma multiplo.

Metodi. Sono stati presi in considerazione per lo studio 163 pazienti in emodialisi cronica presso l'Unità di Nefrologia, Dialisi e Trapianti del Policlinico Universitario S.Orsola di Bologna.

I criteri di inclusione erano valori di catene leggere libere >100 mg/L per le catene k e >50 mg/L per le catene lambda. Questi livelli sono stati scelti arbitrariamente perché in letteratura non sono disponibili livelli di cut-off per la valutazione dei valori ridotti delle catene leggere libere sieriche durante l'emodialisi nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Altri criteri di inclusione erano: età >18 anni, assenza o 250 ml/min. I criteri di esclusione erano: ipotensione intradialitica durante dialisi bicarbonato, mieloma multiplo che richiedeva l'applicazione del doppio filtro in PMMA, poliallergia, positività all'HIV. I filtri utilizzati durante lo studio sono stati: i) HFR17 (Bellco, Mirandola, Italia), un filtro a doppia camera utilizzato per l'HFR online. La prima parte del filtro era costituita da un emofiltro ad alto flusso in polifenilene con un coefficiente di ultrafiltrazione (Kuf) di 28 ml/h/mmHg, una superficie di 0,7 m2 e un valore di cut-off della membrana di 35.000 dalton. Il tasso di ultrafiltrato endogeno viene ottenuto automaticamente mediante i livelli di pressione transmembrana nell'emofiltro. Questi sono calcolati da due sensori di pressione: il primo è sulla camera a bolle arteriosa e il secondo prima della pompa a rulli dell'ultrafiltrato. L'ultrafiltrato viene condotto da questo emofiltro a una resina stirenica neutra da 40 g che consente un'area adsorbente di 28.000 m2. Dopo l'adsorbimento, l'ultrafiltrato viene aggiunto al sangue intero che, a sua volta, passa nel secondo filtro HFR17, un filtro a basso flusso in polifenilene (Kuf 13 ml/h/mmHg, area superficiale 1,7 m2) dove avviene la perdita di peso e la depurazione diffusiva posto. ii) PMMA (Toray Filtryzer BK-F, Tokyo, Giappone) con una superficie di 2,1 m2, un valore di cut-off della membrana di 20.000 dalton e un coefficiente di ultrafiltrazione (Kuf) di 26 ml/h/mmHg. iii) Come dializzatore di controllo è stata utilizzata una membrana in polisulfone convenzionale (Fresenius F7HPS, Bad Homburg, Germania) con un cut-off di 11.500 dalton, un Kuf di 16 ml/h/mmHg e un'area superficiale di 1,7 m2.

I pazienti arruolati sono stati randomizzati in due gruppi di trattamenti della durata di sei settimane ciascuno. Gruppo A: 1a e 2a settimana con bicarbonato dialisi e filtro PMMA, 3a e 4a settimana con filtro HFR17, 5a e 6a settimana con bicarbonato dialisi filtro F7. Gruppo B: 1a e 2a settimana con filtro HFR17, 3a e 4a settimana con bicarbonato dialisi e filtro PMMA, 5a e 6a settimana con bicarbonato dialisi filtro F7. Le sessioni di dialisi effettuate durante le settimane 1, 3 e 5 sono state considerate sessioni di washout tra le settimane 2, 4 e 6 quando era programmata la valutazione delle catene leggere lambda e k, β2M, proteina C reattiva e albumina. La settimana numero 1 è stata il periodo di sospensione tra il consueto trattamento dialitico dei pazienti arruolati e l'inizio dello studio. La seduta di dialisi di controllo era quella infrasettimanale e il prelievo veniva effettuato all'inizio della dialisi (tempo 0), a due ore (tempo 120') ea fine dialisi (tempo 240'). Tutte le sessioni di dialisi sono durate quattro ore. Il flusso sanguigno medio era di 310±30 ml/min, la velocità media di ultrafiltrazione era di 700±200 ml/h, durante l'HFR la velocità di ultrafiltrazione endogena era di 2,3±0,4 ml/h. Il flusso del dialisato era di 500 ml/min. L'enoxaparina a basso peso molecolare (Clexane®, Sanofi, Milano, Italia) è stata utilizzata per l'anticoagulazione del circuito extracorporeo. Dosi di 2000 UI (pazienti di 90 kg di peso corporeo) sono state somministrate in un singolo bolo all'inizio della dialisi. Sono state utilizzate macchine per dialisi Fresenius 5008 e Bellco Flexya. Le concentrazioni di catene leggere k e lambda e β2M sono state misurate mediante nefelometria (kit Freelite k/lambda, The Binding Site Group Ltd., Birmingham, Regno Unito; strumento IIMAGE/IMMAGE 800 Beckman Coulter, Brea California USA, kit Beckman Coulter β2M) . Valori normali: catene leggere k 3,3 -19,9 mg/L, catene leggere lambda 5,7-26,3 mg/L, β2M 0,7 - 2 mg/L. Pesi molecolari: k catene leggere: 22.500 dalton; catene leggere lambda: 45.000 dalton; β2M: 11.818 dalton. L'intervallo di riferimento per i pazienti con funzionalità renale normale è stato considerato tra 0,26 e 1,65 secondo Bourguignon et al.. La concentrazione di PCR è stata misurata mediante turbidimetria (CRPLX, Tina-quant C-Reactive-Protein; analizzatore Roche/Hitachi 902). Valore normale CRP < 0,8 mg/dl, peso molecolare 120.000 dalton. L'albumina è stata valutata utilizzando il metodo di laboratorio comune. Il tasso di riduzione per sessione (RR) è stato calcolato come segue:

RRs = (Cpre- Cpost-corr)/ Cpre x 100 (1) dove Cpre è il livello di soluto prima della dialisi e Cpost-corr è la concentrazione di soluto dopo la dialisi. I valori misurati durante la dialisi sono stati corretti per l'emoconcentrazione dovuta alla perdita di peso del paziente assumendo un comportamento unicompartimentale delle catene leggere descritto dalla seguente formula: Cpost-corr = Cpost/ {1+ [DeltaBW/(0.2xBWpost)]} (2) dove Cpost-corr è la concentrazione di soluti post-dialisi e Cpost-corr è la concentrazione di catene leggere corretta per l'emoconcentrazione, il peso corporeo Delta (DeltaBW) è il peso sottratto durante la dialisi e BW (peso corporeo) è il peso corporeo alla fine della dialisi.

Analisi statistiche. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software statistico "Pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS)". I dati sono presentati come media ± errore standard della media. Il test di Shapiro-Wilk, adatto a piccole popolazioni, ha mostrato una distribuzione non normale delle variabili, per le quali è stato utilizzato il test di Friedman non parametrico. Il valore p