Borttagning av fria ljuskedjor. En Jämförelse av tre olika dialysatorer (RECORDER)

Bakgrund. Lätta immunglobulinkedjor klassificeras som uremiska toxiner i mellanmolekylen tillsammans med β2M och bisköldkörtelhormon. De har en medelmolekylvikt på 25 000 dalton för monomerer (k fria lätta kedjor) och ungefär 50 000 dalton för dimerer (lambdafria lätta kedjor).

Förhöjda serumnivåer av polyklonala fria lätta kedjor kan försämra neutrofilfunktionen i termer av: 1) hämmad kemotaktisk rörelse; 2) minskad aktivering av glukosupptag; 3) hämmad apoptos.

Lätta immunglobulinkedjor kan interagera med B-lymfocytmembran, vilket leder till aktivering av transmembransignalering. Den efterföljande försämringen av neutrofilfunktionen kan bidra till det kroniska inflammationstillståndet hos uremiska patienter och till den ökade risken för bakteriell infektion. Desjardins et al. visade ett samband mellan nivåer av fria lätta kedjor och progression av vaskulär förkalkning hos patienter med kronisk njursjukdom. Icke desto mindre är serumfria lätta kedjor hos patienter med kronisk njursjukdom associerade med risken för njursjukdom i slutstadiet och död.

Det verkar som om PMMA-membran med högt flöde avsevärt minskar nivån av den lätta kedjan, förmodligen på grund av adsorption. Detta beteende har lett till användningen av PMMA för att avlägsna monoklonala fria lätta kedjor under multipelt myelom.

Preliminära rapporter beskriver en signifikant minskning av fria lätta kedjor även under hemodiafiltrering med återinfusion av endogent ultrafiltrat (on-line HFR). En färsk artikel av Borrelli et al. rapporterade en förbättring av kronisk inflammation efter kronisk online HFR hos dialyspatienter.

Syftet med denna crossover-observationsstudie var att jämföra borttagning av fri lätt kedja med tre olika hemodialysfilter i en kohort av kroniska dialyspatienter som inte drabbats av multipelt myelom.

Metoder. Hundra sextiotre patienter på kronisk hemodialys vid Nefrologi, dialys och transplantationsenheten vid S.Orsola University Hospital i Bologna övervägdes för studien.

Inklusionskriterierna var värden för fria lätta kedjor >100 mg/L för k-kedjor och >50 mg/L för lambda-kedjor. Dessa nivåer valdes godtyckligt eftersom inga gränsvärden finns tillgängliga i litteraturen för bedömning av sänkta serumvärden för fria lätta kedjor under hemodialys hos patienter med njursjukdom i slutstadiet. Andra inklusionskriterier var: ålder >18 år, frånvaro eller 250 ml/min. Uteslutningskriterier var: intradialytisk hypotoni under bikarbonatdialys, multipelt myelom som kräver dubbelt PMMA-filter, polyallergi, HIV-positivitet. Filtren som användes under studien var: i) HFR17 (Bellco, Mirandola, Italien), ett dubbelkammarfilter som används för online-HFR. Den första delen av filtret bestod av ett högflödeshemofilter av polyfenylen med en ultrafiltreringskoefficient (Kuf) på 28 ml/h/mmHg, en ytarea på 0,7 m2 och ett membrangränsvärde på 35 000 dalton. Den endogena ultrafiltrathastigheten erhålls automatiskt med hjälp av de transmembrana trycknivåerna i hemofiltret. Dessa beräknas från två trycksensorer: den första är på den arteriella bubbelkammaren och den andra före ultrafiltratets rullpump. Ultrafiltratet drivs från detta hemofilter till ett 40 g neutralt styrenharts som tillåter en adsorberande yta på 28 000 m2. Efter adsorption tillsätts ultrafiltratet till helblodet som i sin tur passerar in i det andra HFR17-filtret, ett polyfenylenlågflödesfilter (Kuf 13 ml/h/mmHg, yta 1,7 m2) där viktminskningen och den diffusa utsöndringen tar plats. ii) PMMA (Toray Filtryzer BK-F, Tokyo, Japan) med en yta på 2,1 m2, ett membrangränsvärde på 20 000 dalton och en ultrafiltreringskoefficient (Kuf) på 26 ml/h/mmHg. iii) Ett konventionellt polysulfonmembran (Fresenius F7HPS, Bad Homburg, Tyskland) med en cut-off på 11 500 dalton, en Kuf på 16 ml/h/mmHg och en ytarea på 1,7 m2 användes som kontrolldialysator.

De inskrivna patienterna randomiserades i två grupper av behandlingar som varade i sex veckor vardera. Grupp A: 1:a och 2:a veckan med bikarbonatdialys och filter PMMA, 3:e och 4:e veckan med filter HFR17, 5:e och 6:e veckan med bikarbonatdialysfilter F7. Grupp B: 1:a och 2:a veckan med filter HFR17, 3:e och 4:e veckan med bikarbonatdialys och filter PMMA, 5:e och 6:e veckan med bikarbonatdialysfilter F7. De dialyssessioner som genomfördes under veckorna 1, 3 och 5 ansågs tvättningssessioner mellan veckorna 2, 4 och 6 när bedömningen av lambda- och k lätta kedjor, β2M, C-reaktivt protein och albumin planerades. Vecka nummer 1 var tvättperioden mellan den vanliga dialytiska behandlingen av de inskrivna patienterna och början av studien. Kontrolldialyspasset var mitt i veckan och blodet togs vid start av dialys (tid 0), vid två timmar (tid 120') och vid dialysslut (tid 240'). Alla dialystillfällen varade i fyra timmar. Medelblodflödet var 310±30 ml/min, den genomsnittliga ultrafiltreringshastigheten var 700±200 ml/h, under HFR var den endogena ultrafiltrathastigheten 2,3±0,4 ml/h. Dialysatflödet var 500 ml/min. Heparin enoxaparin med låg molekylvikt (Clexane®, Sanofi, Milano, Italien) användes för antikoagulering av den extrakorporeala kretsen. Doser på 2000 IE (patienter 90 kg kroppsvikt) administrerades i en enda bolus vid start av dialys. Fresenius 5008 och Bellco Flexya dialysmaskiner användes. Koncentrationerna av lätta k- och lambdakedjor och β2M mättes med nefelometri (kit Freelite k/lambda, The Binding Site Group Ltd., Birmingham, Storbritannien; IIMAGE/IMMAGE 800 Beckman Coulter-instrument, Brea California USA, Beckman Coulter β2M-kit) . Normalvärden: k lätta kedjor 3,3 -19,9 mg/L, lätta lambdakedjor 5,7-26,3 mg/L, P2M 0,7 - 2 mg/L. Molekylvikter: k lätta kedjor: 22 500 dalton; lambda lätta kedjor: 45 000 dalton; β2M: 11 818 dalton. Referensintervallet för patienter med normal njurfunktion ansågs vara mellan 0,26 och 1,65 enligt Bourguignon et al.. CRP-koncentrationen mättes med turbidimetri (CRPLX, Tina-quant C-Reactive-Protein; Roche/Hitachi 902 analysator). CRP-normalvärde < 0,8 mg/dl, molekylvikt 120 000 dalton. Albumin utvärderades med den vanliga laboratoriemetoden. Minskningsgraden per session (RR) beräknades enligt följande:

RRs = (Cpre- Cpost-corr)/ Cpre x 100 (1) där Cpre är nivån av löst ämne före dialys och Cpost-corr är koncentrationen av löst ämne efter dialys. Värdena som mättes under dialys korrigerades för hemokoncentration på grund av patientens viktminskning med antagande av ett unicompartmentalt beteende hos lätta kedjor som beskrivs med följande formel: Cpost-corr = Cpost/ {1+ [DeltaBW/(0.2xBWpost)]} (2) där Cpost-corr är koncentrationen av lösta ämnen efter dialys och Cpost-corr är koncentrationen av lätta kedjor korrigerade för hemokoncentrationen, Delta kroppsvikt (DeltaBW) är vikten subtraherad under dialys, och BW (kroppsvikt) är kroppsvikt i slutet av dialys.

Statistiska analyser. Statistisk analys utfördes med hjälp av "Statistical package for the social sciences (SPSS)" statistisk programvara. Data presenteras som medelvärde ± standardfel för medelvärdet. Shapiro-Wilk-testet, lämpligt för små populationer, visade en icke-normal fördelning av variablerna, för vilka det icke-parametriska Friedman-testet användes. P-värdet