Fjernelse af frie lyskæder. En sammenligning af tre forskellige dialysatorer (RECORDER)

Baggrund. Immunoglobulin lette kæder er klassificeret som middelmolekyle uremiske toksiner sammen med β2M og parathyreoideahormon. De har en gennemsnitlig molekylvægt på 25.000 dalton for monomerer (k frie lette kæder) og ca. 50.000 dalton for dimerer (lambda-frie lette kæder).

Forhøjede serumniveauer af polyklonale frie lette kæder kan forringe neutrofil funktion i form af: 1) hæmmet kemotaktisk bevægelse; 2) reduceret aktivering af glucoseoptagelse; 3) hæmmet apoptose.

Immunoglobulin lette kæder er i stand til at interagere med B-lymfocytmembraner, hvilket fører til aktivering af transmembran signalering. Den deraf følgende svækkelse af neutrofilfunktionen kan bidrage til den kroniske inflammationstilstand hos uremiske patienter og til den øgede risiko for bakteriel infektion. Desjardins et al. påvist en sammenhæng mellem niveauer af fri let kæde og vaskulær forkalkningsprogression hos patienter med kronisk nyresygdom. Ikke desto mindre er serumfrie lette kæder hos patienter med kronisk nyresygdom forbundet med risikoen for nyresygdom i slutstadiet og død.

Det ser ud til, at PMMA-membraner med høj flux reducerer lette kædeniveauet betydeligt, formodentlig på grund af adsorption. Denne adfærd har ført til brugen af ​​PMMA til fjernelse af monoklonale frie lette kæder under myelomatose.

Foreløbige rapporter beskriver en signifikant reduktion i frie lette kæder også under hæmodiafiltrering med reinfusion af endogent ultrafiltrat (on-line HFR). En nylig artikel af Borrelli et al. rapporterede en forbedring af kronisk inflammation efter kronisk online HFR hos dialysepatienter.

Formålet med denne crossover-observationsundersøgelse var at sammenligne fri let kædefjernelse med tre forskellige hæmodialysefiltre i en kohorte af kroniske dialysepatienter, der ikke var påvirket af myelomatose.

Metoder. Et hundrede og treogtres patienter i kronisk hæmodialyse på Nefrologi-, Dialyse- og Transplantationsenheden på S.Orsola Universitetshospital i Bologna blev overvejet til undersøgelsen.

Inklusionskriterierne var fri let kæde værdier >100 mg/L for k-kæder og >50 mg/L for lambda-kæder. Disse niveauer blev valgt vilkårligt, fordi der ikke er tilgængelige grænseværdier i litteraturen til vurdering af sænkede serumfri let kædeværdier under hæmodialyse hos patienter med nyresygdom i slutstadiet. Andre inklusionskriterier var: alder >18 år, fravær eller 250 ml/min. Eksklusionskriterier var: intradialytisk hypotension under bicarbonatdialyse, myelomatose, der kræver dobbelt PMMA-filterpåføring, polyallergi, HIV-positivitet. Filtrene, der blev brugt under undersøgelsen, var: i) HFR17 (Bellco, Mirandola, Italien), et dobbeltkammerfilter brugt til online HFR. Den første del af filteret bestod af et polyphenylen high flux hæmofilter med en ultrafiltreringskoefficient (Kuf) på 28 ml/h/mmHg, et overfladeareal på 0,7 m2 og en membran cut-off værdi på 35.000 dalton. Den endogene ultrafiltrathastighed opnås automatisk ved hjælp af de transmembrane trykniveauer i hæmofilteret. Disse beregnes ud fra to tryksensorer: den første er på det arterielle boblekammer og den anden før ultrafiltratets rullepumpe. Ultrafiltratet drives fra dette hæmofilter til en 40 g neutral styrenharpiks, der tillader et adsorberende areal på 28.000 m2. Efter adsorption tilsættes ultrafiltratet til fuldblodet, som igen passerer ind i det andet HFR17-filter, et polyphenylen lavfluxfilter (Kuf 13 ml/h/mmHg, overfladeareal 1,7 m2), hvor vægttabet og diffusionsafbrændingen tager placere. ii) PMMA (Toray Filtryzer BK-F, Tokyo, Japan) med et overfladeareal på 2,1 m2, en membranafskæringsværdi på 20.000 dalton og en ultrafiltreringskoefficient (Kuf) på 26 ml/h/mmHg. iii) En konventionel polysulfonmembran (Fresenius F7HPS, Bad Homburg, Tyskland) med en cut-off på 11.500 dalton, en Kuf på 16 ml/h/mmHg og et overfladeareal på 1,7 m2 blev anvendt som en kontroldialysator.

De indskrevne patienter blev randomiseret i to grupper af behandlinger, der varede seks uger hver. Gruppe A: 1. og 2. uge med bikarbonatdialyse og filter PMMA, 3. og 4. uge med filter HFR17, 5. og 6. uge med bikarbonatdialysefilter F7. Gruppe B: 1. og 2. uge med filter HFR17, 3. og 4. uge med bikarbonatdialyse og filter PMMA, 5. og 6. uge med bikarbonatdialysefilter F7. Dialysesessionerne udført i uge 1, 3 og 5 blev betragtet som udvaskningssessioner mellem uge 2, 4 og 6, når vurderingen af ​​lambda- og k-lette kæder, β2M, C-reaktivt protein og albumin var planlagt. Uge nummer 1 var udvaskningsperioden mellem den sædvanlige dialytiske behandling af de indskrevne patienter og begyndelsen af ​​undersøgelsen. Kontroldialysesessionen var midtugesessionen, og blodet blev tappet ved start af dialyse (tid 0), ved to timer (tid 120') og ved dialyseafslutning (tid 240'). Alle dialysesessionerne varede fire timer. Gennemsnitlig blodgennemstrømning var 310±30 ml/min, den gennemsnitlige ultrafiltreringshastighed var 700±200 ml/time, under HFR var den endogene ultrafiltrathastighed 2,3±0,4 ml/time. Dialysatflowet var 500 ml/min. Lavmolekylær heparin enoxaparin (Clexane®, Sanofi, Milano, Italien) blev anvendt til antikoagulering af det ekstrakorporale kredsløb. Doser på 2000 IE (patienter 90 kg legemsvægt) blev administreret i en enkelt bolus ved start af dialyse. Fresenius 5008 og Bellco Flexya dialysemaskiner blev brugt. Koncentrationerne af k og lambda lette kæder og β2M blev målt ved nefelometri (kit Freelite k/lambda, The Binding Site Group Ltd., Birmingham, Storbritannien; IIMAGE/IMMAGE 800 Beckman Coulter instrument, Brea California USA, Beckman Coulter β2M kit) . Normale værdier: k lette kæder 3,3 -19,9 mg/L, lambda lette kæder 5,7-26,3 mg/L, β2M 0,7 - 2 mg/L. Molekylvægte: k lette kæder: 22.500 dalton; lambda lette kæder: 45.000 dalton; β2M: 11.818 dalton. Referenceområdet for patienter med normal nyrefunktion blev betragtet som mellem 0,26 og 1,65 ifølge Bourguignon et al.. CRP-koncentrationen blev målt ved turbidimetri (CRPLX, Tina-quant C-Reactive-Protein; Roche/Hitachi 902 analysator). CRP normalværdi < 0,8 mg/dl, molekylvægt 120.000 dalton. Albumin blev vurderet ved hjælp af den almindelige laboratoriemetode. Reduktionsraten pr. session (RR'er) blev beregnet som følger:

RRs = (Cpre- Cpost-corr)/ Cpre x 100 (1), hvor Cpre er niveauet af opløst stof før dialyse, og Cpost-corr er koncentrationen af ​​opløst stof efter dialyse. Værdierne målt under dialyse blev korrigeret for hæmokoncentration på grund af patientens vægttab under forudsætning af en uncompartmental opførsel af lette kæder beskrevet af følgende formel: Cpost-corr = Cpost/ {1+ [DeltaBW/(0.2xBWpost)]} (2) hvor Cpost-corr er koncentrationen af ​​opløst stof efter dialyse, og Cpost-corr er koncentrationen af ​​lette kæder korrigeret for hæmokoncentrationen, Delta kropsvægt (DeltaBW) er vægten fratrukket under dialyse, og BW (legemsvægt) er kropsvægt i slutningen af ​​dialyse.

Statistiske analyser. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af "Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)" statistisk software. Dataene præsenteres som middelværdi ± standardfejl af middelværdien. Shapiro-Wilk-testen, egnet til små populationer, viste en ikke-normal fordeling af variablerne, hvortil den ikke-parametriske Friedman-test blev brugt. p-værdien