Entfernung freier Lichtketten. EIN VERGLEICH VON DREI VERSCHIEDENEN DIALYSATOREN (RECORDER)

Hintergrund. Immunglobulin-Leichtketten werden zusammen mit β2M und Parathormon als mittelmolekulare urämische Toxine klassifiziert. Sie haben ein mittleres Molekulargewicht von 25.000 Dalton für Monomere (k-freie Leichtketten) und etwa 50.000 Dalton für Dimere (lambda-freie Leichtketten).

Erhöhte Serumspiegel von polyklonalen freien Leichtketten können die Neutrophilenfunktion in Bezug auf Folgendes beeinträchtigen: 1) gehemmte chemotaktische Bewegung; 2) reduzierte Aktivierung der Glukoseaufnahme; 3) gehemmte Apoptose.

Immunglobulin-Leichtketten können mit B-Lymphozyten-Membranen interagieren, was zur Aktivierung der Transmembran-Signalgebung führt. Die daraus resultierende Beeinträchtigung der Neutrophilenfunktion kann zum chronischen Entzündungszustand von Urämiepatienten und zum erhöhten Risiko einer bakteriellen Infektion beitragen. Desjardinset al. zeigten bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung einen Zusammenhang zwischen freien Leichtkettenspiegeln und dem Fortschreiten der Gefäßverkalkung. Nichtsdestotrotz sind serumfreie Leichtketten bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung mit dem Risiko einer Nierenerkrankung im Endstadium und Tod verbunden.

Es scheint, dass High-Flux-PMMA-Membranen den Gehalt an leichten Ketten signifikant verringern, vermutlich aufgrund von Adsorption. Dieses Verhalten hat zur Verwendung von PMMA bei der Entfernung von monoklonalen freien Leichtketten während des multiplen Myeloms geführt.

Vorläufige Berichte beschreiben eine signifikante Verringerung freier Leichtketten auch während der Hämodiafiltration mit Reinfusion von endogenem Ultrafiltrat (on-line HFR). Eine aktuelle Veröffentlichung von Borrelli et al. berichteten über eine Verbesserung der chronischen Entzündung nach chronischer Online-HFR bei Dialysepatienten.

Das Ziel dieser Crossover-Beobachtungsstudie war es, die Entfernung freier Leichtketten durch drei verschiedene Hämodialysefilter in einer Kohorte von chronischen Dialysepatienten zu vergleichen, die nicht von multiplem Myelom betroffen waren.

Methoden. Für die Studie wurden 163 Patienten mit chronischer Hämodialyse in der Abteilung für Nephrologie, Dialyse und Transplantation des Universitätskrankenhauses S.Orsola in Bologna berücksichtigt.

Die Einschlusskriterien waren freie Leichtkettenwerte > 100 mg/L für k-Ketten und > 50 mg/L für Lambda-Ketten. Diese Werte wurden willkürlich gewählt, da in der Literatur keine Cut-Off-Werte für die Beurteilung verringerter Werte der freien Leichtketten im Serum während der Hämodialyse bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz verfügbar sind. Weitere Einschlusskriterien waren: Alter >18 Jahre, Abwesenheit oder 250 ml/min. Ausschlusskriterien waren: intradialytische Hypotonie während der Bikarbonatdialyse, multiples Myelom, das die doppelte PMMA-Filteranwendung erforderte, Polyallergie, HIV-Positivität. Die während der Studie verwendeten Filter waren: i) HFR17 (Bellco, Mirandola, Italien), ein Doppelkammerfilter, der für Online-HFR verwendet wird. Der erste Teil des Filters bestand aus einem Polyphenylen-Hochfluss-Hämofilter mit einem Ultrafiltrationskoeffizienten (Kuf) von 28 ml/h/mmHg, einer Oberfläche von 0,7 m 2 und einem Membran-Cut-off-Wert von 35.000 Dalton. Die endogene Ultrafiltratrate ergibt sich automatisch aus den transmembranen Druckverhältnissen im Hämofilter. Diese werden von zwei Drucksensoren berechnet: Der erste befindet sich an der arteriellen Blasenkammer und der zweite vor der Rollenpumpe des Ultrafiltrats. Das Ultrafiltrat wird von diesem Hämofilter zu 40 g neutralem Styrolharz getrieben, das eine Adsorptionsfläche von 28.000 m² ermöglicht. Nach der Adsorption wird das Ultrafiltrat dem Vollblut zugesetzt, das wiederum in den zweiten HFR17-Filter gelangt, einen Polyphenylen-Low-Flux-Filter (Kuf 13 ml/h/mmHg, Oberfläche 1,7 m2), wo der Gewichtsverlust und die diffusive Reinigung stattfinden Ort. ii) PMMA (Toray Filtryzer BK-F, Tokyo, Japan) mit einer Oberfläche von 2,1 m2, einem Membran-Cutoff-Wert von 20.000 Dalton und einem Ultrafiltrationskoeffizienten (Kuf) von 26 ml/h/mmHg. iii) Als Kontrolldialysator wurde eine konventionelle Polysulfonmembran (Fresenius F7HPS, Bad Homburg, Deutschland) mit einem Cutoff von 11.500 Dalton, einem Kuf von 16 ml/h/mmHg und einer Oberfläche von 1,7 m2 verwendet.

Die aufgenommenen Patienten wurden randomisiert in zwei Behandlungsgruppen mit einer Dauer von jeweils sechs Wochen eingeteilt. Gruppe A: 1. und 2. Woche mit Bicarbonatdialyse und Filter PMMA, 3. und 4. Woche mit Filter HFR17, 5. und 6. Woche mit Bicarbonatdialysefilter F7. Gruppe B: 1. und 2. Woche mit Filter HFR17, 3. und 4. Woche mit Bicarbonatdialyse und Filter PMMA, 5. und 6. Woche mit Bicarbonatdialysefilter F7. Die in den Wochen 1, 3 und 5 durchgeführten Dialysesitzungen wurden als Auswaschsitzungen zwischen den Wochen 2, 4 und 6 betrachtet, wenn die Bestimmung von Lambda- und K-Leichtketten, β2M, C-reaktivem Protein und Albumin geplant war. Woche Nummer 1 war die Auswaschphase zwischen der üblichen dialytischen Behandlung der eingeschlossenen Patienten und dem Beginn der Studie. Die Überprüfungsdialysesitzung war die Sitzung unter der Woche, und das Blut wurde zu Beginn der Dialyse (Zeitpunkt 0), nach zwei Stunden (Zeitpunkt 120') und am Ende der Dialyse (Zeitpunkt 240') entnommen. Alle Dialysesitzungen dauerten vier Stunden. Der mittlere Blutfluss betrug 310 ± 30 ml/min, die mittlere Ultrafiltrationsrate 700 ± 200 ml/h, während der HFR betrug die endogene Ultrafiltratrate 2,3 ± 0,4 ml/h. Der Dialysatfluss betrug 500 ml/min. Zur Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufs wurde niedermolekulares Heparin Enoxaparin (Clexane®, Sanofi, Mailand, Italien) verwendet. Dosen von 2000 IE (Patienten mit 90 kg Körpergewicht) wurden in einem einzigen Bolus zu Beginn der Dialyse verabreicht. Fresenius 5008 und Bellco Flexya Dialysegeräte wurden verwendet. Die Konzentrationen von k- und Lambda-Leichtketten und β2M wurden durch Nephelometrie gemessen (Kit Freelite k/lambda, The Binding Site Group Ltd., Birmingham, Vereinigtes Königreich; IIMAGE/IMMAGE 800 Beckman Coulter-Instrument, Brea California USA, Beckman Coulter β2M-Kit) . Normalwerte: k-Leichtketten 3,3–19,9 mg/L, Lambda-Leichtketten 5,7–26,3 mg/L, β2M 0,7 - 2 mg/L. Molekulargewichte: k leichte Ketten: 22.500 Dalton; Lambda-Lichterketten: 45.000 Dalton; β2M: 11.818 Dalton. Als Referenzbereich für Patienten mit normaler Nierenfunktion wurde nach Bourguignon et al. zwischen 0,26 und 1,65 angenommen. Die CRP-Konzentration wurde turbidimetrisch gemessen (CRPLX, Tina-quant C-Reactive-Protein; Roche/Hitachi 902 Analysegerät). CRP-Normalwert < 0,8 mg/dl, Molekulargewicht 120.000 Dalton. Albumin wurde unter Verwendung der üblichen Labormethode bestimmt. Die Reduktionsrate pro Sitzung (RRs) wurde wie folgt berechnet:

RRs = (Cpre- Cpost-corr)/ Cpre x 100 (1) wobei Cpre der Gehalt an gelösten Stoffen vor der Dialyse und Cpost-corr die Konzentration an gelösten Stoffen nach der Dialyse ist. Die während der Dialyse gemessenen Werte wurden aufgrund des Gewichtsverlusts des Patienten um die Hämokonzentration korrigiert, wobei ein unikompartimentelles Verhalten der Leichtketten angenommen wurde, das durch die folgende Formel beschrieben wird: Cpost-corr = Cpost/ {1+ [DeltaBW/(0,2xBWpost)]} (2) wobei Cpost-corr die Post-Dialyse-Konzentration an gelösten Stoffen und Cpost-corr die um die Hämokonzentration korrigierte Konzentration der leichten Ketten ist, Delta-Körpergewicht (DeltaBW) das während der Dialyse abgezogene Gewicht ist und BW (Körpergewicht) das ist Körpergewicht am Ende der Dialyse.

Statistische Analysen. Die statistische Auswertung erfolgte mit der Statistiksoftware „Statistical package for the social sciences (SPSS)“. Die Daten werden als Mittelwert ± Standardfehler des Mittelwerts dargestellt. Der für kleine Populationen geeignete Shapiro-Wilk-Test zeigte eine Nicht-Normalverteilung der Variablen, für die der nichtparametrische Friedman-Test verwendet wurde. Der p-Wert