Implementace komunitního kolaborativního managementu komplexních chronických pacientů (Nextcare_CCP)

Odůvodnění a hypotéza – Řízení multimorbidity a efektivní spolupráce mezi specializovanou péčí a komunitními službami jsou nenaplněné potřeby, které lze překonat implementací strukturovaných, ale flexibilních pracovních postupů služeb. Tedy přístup ACM, stejně jako vhodné hodnocení zdravotních rizik pacienta a stratifikace.

Pracovní postup služeb má dvě po sobě jdoucí fáze se specifickými cílovými výstupy pro každou z nich: i) Krátkodobá (30 a 90 dnů po propuštění z nemocnice) prevence událostí souvisejících s nemocnicí po propuštění z nemocnice; a ii) Intervence zaměřené na dlouhodobé zdokonalené řízení CCP.

Cíle - Posoudit dopad ACM podporovaného ICT na: i) snížení časných událostí souvisejících s nemocnicí, včetně opětovného přijetí do nemocnice, návštěv na pohotovosti a úmrtnosti; a ii) generování zdravotní hodnoty dlouhodobé intervence, definované jako cílové výsledky dosažené v poměru k jejich nákladům. Podrobné výsledky zahrnují jedenáct indikátorů doporučených španělským zdravotnickým systémem pokrývajících následující dimenze: i) Charakteristika studijních skupin a zdraví stav (tj. Uživatelé navštěvující primární péči a kvalita života pacientů a pečovatelů související se zdravím); ii) Průběžné výsledky (návštěvy na pohotovosti; návštěvy praktického lékaře; kumulativní počet dní za rok přijatých v nemocnici; polimedikace; hospitalizace, kterým se lze vyhnout; opětovné přijetí do nemocnice; potřeby sociální podpory); iii) Empowerment (nezdravý životní styl); a iv) Struktura (Přístup k integrované péči podporované ICT). Navíc prostřednictvím programu budou začleněny pokroky v délce životnosti konsolidované Mezinárodním konsorciem pro měření zdravotních výsledků (ICHOM).

Návrh studie - Rozmístění ve velkém měřítku bude hodnoceno jako observační studie s odpovídající kontrolní skupinou. Posouzení bude provedeno nezávislým týmem. Počet pacientů, kteří mají být zahrnuti do implementační studie, je přibližně tisíc jedinců ročně, včetně klasické hospitalizace i domácí hospitalizace jako zdrojů náboru.

Intervence – Obecná struktura pracovního postupu služby pro intervenční skupinu je následující:

Identifikace případu. Identifikace kandidátů na zařazení do programu po předem definovaném vyhodnocení případu zařazení/vyloučení. Při příjmu do nemocnice nebo při domácí hospitalizaci. Měla by být provedena holistická charakteristika zahrnující trojí cíl: i) Komplexní posouzení potřeby každého jednotlivce po zdravotní a sociální podpoře; ii) Individualizovaná farmakologická a nefarmakologická léčba, včetně potřeb adherence a samořízení; iii) Identifikace krátkodobých a dlouhodobých klinických požadavků; a iv) Posouzení bariér, které mohou omezovat plnění programu.

Definice personalizovaného pracovního plánu - Personalizovaný akční plán založený na vyhodnocení případu.

Realizace pracovního plánu, následná opatření a řešení událostí s podporou poskytovanou informačními a komunikačními technologiemi (ICT), které usnadňují sledování programu a řešení neočekávaných událostí: i) podporou posílení pravomocí pacienta pro sebeřízení; ii) zlepšit adherenci pacientů k programu; iii) usnadnění dohledu na dálku; a iv) umožnění monitorování pacienta.

Absolutorium - Na konci hodnocení programu. Případně může být přesunuto do jiných typů služeb integrované péče v závislosti na jeho potřebách.

Intervence je realizována multidisciplinárním týmem z nemocnice a z primární péče, sester z praxe, lékařů, fyzioterapeutů, komunitních sester, sociálních pracovníků, kteří mají jako referenci praktického lékaře.

Spolupráce mezi specializovanou péčí a primární péčí se řídí reformou specializované péče ve zdravotnictví zahájenou v roce 2006. Oba týmy sdílejí nástroje podporované ICT.

Intervence během přijetí do nemocnice zahrnuje čtyři klíčové rysy: 1) Komplexní posouzení pacienta při vstupu; 2) Dvouhodinový vzdělávací program vedený při vstupu sestrou s následnou distribucí podpůrného materiálu specifického pro pacienta.

Intervence po propuštění z nemocnice a) Telefonický hovor ve 24 hodin; b) Návštěva doma 72 hodin po propuštění. dostupnost místa péče 24 hodin denně; PHF, jako nástroj samosprávy a jmenování 1 m po propuštění.

Po přechodné fázi provádějí pokročilé sestry pravidelná školení pro týmy komunitní péče, usnadňují vysokou dostupnost specializované péče podle potřeby a podporují funkce PHF pro pacienty přijaté do programu.

Počet návštěv v domácí péči, stejně jako přístup ke specializované péči, během období sledování 12 měsíců je individuálně přizpůsoben a dynamicky přizpůsoben potřebám pacienta. Kromě toho lze plánované návštěvy specializovaných odborníků naplánovat prostřednictvím denního stacionáře nebo návštěv doma, pokud to týmy primární péče považují za nutné.

Podpora ICT – Tři hlavní aktéři, jmenovitě: i) zdravotničtí pracovníci s přístupem k adaptivnímu systému řízení případů pro předepisování pracovního plánu, sledování, koučování a koordinaci péče napříč úrovněmi zdravotní péče; ii) adaptivní systém správy případů, který podporuje provádění pracovního plánu pacienta a poskytuje most interoperability a nástrojů spolupráce mezi pacientem (prostřednictvím PHF), správcem případů a elektronickým lékařským záznamem; a iii) pacient s přístupem k PHF, kde může odpovídat na dotazníky, provádět monitorování prostřednictvím aplikací mHealth a mít přístup k následným zprávám a přizpůsobeným vzdělávacím informacím.

Kontrolní skupina – Pacienti zařazení do obvyklé péče budou podléhat konvenční léčbě, budou vedeni svým lékařem bez podpory multidisciplinárního týmu, jak je popsáno výše pro intervenční skupinu.

Klinické hodnocení – Hodnocení provede nezávislý tým na začátku a po 12měsíčním sledování. Dotazníky jsou ty, které používá tým integrované péče s doplňky navrženými tak, aby zachytily charakteristiky zmocnění pacienta: duševní stav, aktivity každodenního života, úzkost a deprese, kvalita života související se zdravím; akutní epizody vyžadující konzultace na pohotovosti a/nebo přijetí do nemocnice v rámci zdravotnického sektoru budou hodnoceny pomocí sdílených registrů ze systému veřejného zdravotnictví. Kromě toho budou hlavní výsledky hodnoceny z veřejných rejstříků.

Analýza dat – K rozpoznání statisticky významných účinků intervence byl nezbytný vzorek o velikosti 200 pacientů na skupinu. Odhadovaný počet pacientů identifikovaných během screeningového procesu (tisíc za rok) je výrazně vyšší, než je nutné minimum, a tím je zajištěna dostatečná statistická síla.

Výsledky budou vyjádřeny jako průměr a standardní odchylka (SD) nebo jako počet a procenta v odpovídajících kategoriích. Srovnání mezi dvěma studijními skupinami při přijetí a ve 12 měsících bude provedeno pomocí nepárového Studentova t-testu pro spojité proměnné, pokud mají porovnávané proměnné dvě kategorie; a chí-kvadrát testy pro nespojité proměnné. Změny v každé skupině byly hodnoceny párovou analýzou (například pomocí párového t testu). Účinky intervence na úmrtnost a dobu do přijetí budou analyzovány pomocí vícerozměrných logistických a Coxových regresních modelů upravených o základní rozdíly mezi skupinami. Vytvoříme nasycené modely zavádějící všechny kovariáty, které jsou statisticky významné během bivariačního hodnocení. Poté vytvoříme šetrné modely vyloučením, jedna ku jedné, všech proměnných, které nejsou významné podle p-hodnoty Waldova testu. Nakonec rozhodneme o konečném modelu, který porovnáme saturované s úspornými modely podle testu poměru pravděpodobnosti. Statistická významnost je nastavena na hodnotu p menší než 0,05. Analýzy budou provedeny s vydáním SPSS 20.

Kromě toho bude kvalitativní hodnocení technologie prováděno pomocí standardních dotazníků a prostřednictvím fokusních skupin.