Wdrożenie wspólnotowego, opartego na współpracy zarządzania złożonymi przewlekłymi pacjentami (Nextcare_CCP)

Uzasadnienie i hipoteza — Zarówno zarządzanie wielochorobowością, jak i efektywna współpraca między specjalistyczną opieką a usługami środowiskowymi to niezaspokojone potrzeby, które można przezwyciężyć poprzez wdrożenie ustrukturyzowanych, ale elastycznych przepływów pracy w ramach usług. Oznacza to podejście ACM, a także odpowiednią ocenę i stratyfikację ryzyka dla zdrowia pacjenta.

Przepływ pracy w ramach usługi składa się z dwóch następujących po sobie faz, z określonymi docelowymi wynikami dla każdej z nich: i) Krótkoterminowa (30 i 90 dni po wypisie ze szpitala) profilaktyka zdarzeń związanych ze szpitalem po wypisie ze szpitala; oraz ii) Interwencja mająca na celu długoterminowe wzmocnione zarządzanie CCP.

Cele - Ocena wpływu ACM wspieranego przez ICT na: i) ograniczenie wczesnych zdarzeń szpitalnych, w tym ponownych przyjęć do szpitala, wizyt na oddziale ratunkowym i śmiertelności; oraz, ii) Generowanie wartości zdrowotnej długoterminowej interwencji, zdefiniowane jako osiągnięte docelowe wyniki w stosunku do ich kosztów. Szczegółowe wyniki obejmują jedenaście wskaźników zalecanych przez hiszpański system opieki zdrowotnej, obejmujących następujące wymiary: i) Charakterystyka badanych grup i stan zdrowia status (tj. Użytkownicy uczęszczający do podstawowej opieki zdrowotnej oraz związana ze zdrowiem jakość życia pacjentów i opiekunów); ii) Wyniki pośrednie (wizyty na oddziale ratunkowym; wizyty u lekarza pierwszego kontaktu; skumulowana liczba dni hospitalizacji w ciągu roku; leki poli; hospitalizacje, których można potencjalnie uniknąć; ponowne przyjęcia do szpitala; potrzeba wsparcia społecznego); iii) Wzmocnienie (niezdrowy styl życia); oraz, iv) Struktura (Dostęp do zintegrowanej opieki wspieranej przez ICT). Ponadto w ramach programu zostaną uwzględnione postępy skonsolidowane przez Międzynarodowe Konsorcjum ds. Pomiaru Wyników Zdrowotnych (ICHOM).

Projekt badania — wdrożenie na dużą skalę zostanie ocenione jako badanie obserwacyjne z dopasowaną grupą kontrolną. Oceny dokona niezależny zespół. Liczba pacjentów, którzy zostaną objęci badaniem wdrożeniowym, wynosi około tysiąca osób rocznie, przy uwzględnieniu zarówno hospitalizacji konwencjonalnej, jak i hospitalizacji domowej jako źródeł rekrutacji.

Interwencja – Ogólna struktura przepływu usług dla grupy interwencyjnej jest następująca:

Identyfikacja przypadku. Identyfikacja kandydatów do włączenia do programu po wcześniej zdefiniowanej ocenie włączenia/wykluczenia. Podczas przyjęcia do szpitala lub hospitalizacji domowej. Należy przeprowadzić holistyczną charakterystykę obejmującą trojakie cele: i) Kompleksowa ocena potrzeb każdej osoby w zakresie zdrowia i wsparcia społecznego; ii) Zindywidualizowane leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne, w tym przestrzeganie zaleceń i interwencje w zakresie samodzielnego leczenia; iii) Identyfikacja krótko- i długoterminowych wymagań klinicznych; oraz, iv) Ocena barier, które mogą ograniczać realizację programu.

Definicja spersonalizowanego planu pracy - Spersonalizowany plan działania na podstawie oceny przypadku.

Realizacja planu pracy, kontynuacja i obsługa zdarzeń przy wsparciu zapewnianym przez technologie informacyjno-komunikacyjne (ICT), które ułatwiają kontynuację programu i radzenie sobie z nieoczekiwanymi zdarzeniami poprzez: i) wspieranie wzmocnienia pozycji pacjentów w zakresie samodzielnego leczenia; ii) poprawić przestrzeganie przez pacjenta programu; iii) ułatwienie zdalnego nadzoru; oraz, iv) umożliwienie monitorowania pacjenta.

Wypisanie - na koniec ewaluacji programu. W końcu może zostać przeniesiony do innych rodzajów zintegrowanych usług opiekuńczych, w zależności od jego/jej potrzeb.

Interwencja jest realizowana przez multidyscyplinarny zespół ze szpitala iz Podstawowej Opieki Zdrowotnej, złożony z pielęgniarek, lekarzy, fizjoterapeutów, pielęgniarek środowiskowych, pracowników socjalnych, mających za punkt odniesienia lekarza pierwszego kontaktu.

Współpracy między opieką specjalistyczną a opieką podstawową kieruje reforma opieki specjalistycznej w sektorach opieki zdrowotnej zapoczątkowana w 2006 roku. Oba zespoły dzielą się narzędziami wspieranymi przez ICT.

Interwencja podczas przyjęcia do szpitala obejmuje cztery kluczowe elementy: 1) Kompleksowa ocena pacjenta przy przyjęciu; 2) Dwugodzinny program edukacyjny prowadzony przy wejściu przez pielęgniarkę, po którym następuje dystrybucja materiałów pomocniczych dostosowanych do pacjenta.

Interwencja po wypisie ze szpitala a) Telefon w 24h; b) Wizyta domowa po 72 godzinach od wypisu. Dostępność punktu opieki całodobowa; PHF, jako narzędzie samokontroli i spotkanie 1 m po wypisie.

Po fazie przejściowej pielęgniarki zaawansowane prowadzą regularne szkolenia dla środowiskowych zespołów opiekuńczych, ułatwiają wysoki dostęp do specjalistycznej opieki w razie potrzeby oraz wspierają funkcjonalności PHF dla pacjentów przyjętych do programu.

Liczba wizyt domowych, a także dostęp do opieki specjalistycznej w okresie 12 miesięcy obserwacji jest indywidualnie dostosowywany i dynamicznie dostosowywany do potrzeb pacjenta. Co więcej, zaplanowane wizyty wyspecjalizowanych specjalistów mogą być zaplanowane w ramach dziennych wizyt szpitalnych lub wizyt domowych, jeśli zespoły podstawowej opieki zdrowotnej uznają to za konieczne.

Wsparcie ICT – Trzej główni aktorzy, a mianowicie: i) pracownicy służby zdrowia z dostępem do adaptacyjnego systemu zarządzania przypadkami w celu przepisywania planów pracy, działań następczych, coachingu i koordynacji opieki na różnych poziomach opieki zdrowotnej; ii) adaptacyjny system zarządzania przypadkami, wspierający realizację planu pracy pacjenta i zapewniający pomost interoperacyjności i narzędzi współpracy między pacjentem (za pośrednictwem PHF), kierownikiem przypadku i elektroniczną dokumentacją medyczną; oraz iii) pacjent z dostępem do PHF, w którym może odpowiadać na kwestionariusze, prowadzić monitorowanie za pomocą aplikacji mHealth oraz mieć dostęp do raportów kontrolnych i dostosowanych informacji edukacyjnych.

Grupa kontrolna — pacjenci przydzieleni do zwykłej opieki będą poddani leczeniu konwencjonalnemu pod opieką lekarza bez wsparcia zespołu multidyscyplinarnego, jak opisano powyżej dla grupy interwencyjnej.

Ocena kliniczna — ocena zostanie przeprowadzona przez niezależny zespół na początku badania i po 12-miesięcznej obserwacji. Kwestionariusze to kwestionariusze używane przez zespół opieki zintegrowanej z dodatkami zaprojektowanymi w celu uchwycenia cech wzmocnienia pozycji pacjenta: stan psychiczny, codzienne czynności, niepokój i depresja, jakość życia związana ze zdrowiem; ostre epizody wymagające konsultacji na oddziałach ratunkowych i/lub hospitalizacji w sektorze opieki zdrowotnej będą oceniane przy użyciu wspólnych rejestrów z publicznego systemu opieki zdrowotnej. Ponadto główne wyniki zostaną ocenione na podstawie rejestrów publicznych.

Analiza danych – Aby rozpoznać statystycznie istotne efekty interwencji, konieczna była próba licząca 200 pacjentów na grupę. Szacunkowa liczba pacjentów zidentyfikowanych w procesie skriningu (tysiąc rocznie) jest znacznie wyższa niż wymagane minimum, co zapewnia wystarczającą moc statystyczną.

Wyniki zostaną wyrażone jako średnia i odchylenie standardowe (SD) lub jako liczby i procenty w odpowiednich kategoriach. Porównania między dwiema grupami badawczymi przy przyjęciu i po 12 miesiącach zostaną przeprowadzone przy użyciu niesparowanego testu t-Studenta dla zmiennych ciągłych, jeśli zmienne, które mają być porównane, mają dwie kategorie; oraz testy chi-kwadrat dla zmiennych nieciągłych. Zmiany w każdej grupie oceniano za pomocą analizy par (na przykład stosując sparowany test t). Wpływ interwencji na śmiertelność i czas do przyjęcia zostanie przeanalizowany odpowiednio przy użyciu wielowymiarowych modeli logistycznych i modeli regresji Coxa, dostosowanych do wyjściowych różnic między grupami. Zbudujemy modele nasycone, wprowadzając wszystkie współzmienne, których wyniki są statystycznie istotne podczas oceny dwuwymiarowej. Następnie zbudujemy oszczędne modele, wykluczając jeden do jednego wszystkie zmienne nieistotne zgodnie z wartością p testu Walda. Na koniec zdecydujemy o ostatecznym modelu, porównując modele nasycone i oszczędne, zgodnie z testem ilorazu wiarygodności. Istotność statystyczna jest ustawiona na wartość p mniejszą niż 0,05. Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 20.

Dodatkowo jakościowa ocena technologii zostanie przeprowadzona przy użyciu standardowych kwestionariuszy i grup fokusowych.