Implementering af fællesskabsbaseret Collaborative Management af komplekse kroniske patienter (Nextcare_CCP)

Begrundelse og hypotese - Både håndtering af multisygelighed og effektivt samarbejde mellem specialiseret pleje og lokalsamfundsbaserede tjenester er uopfyldte behov, der kan overvindes ved implementering af strukturerede, men fleksible, servicearbejdsgange. Det vil sige en ACM-tilgang samt passende vurdering og stratificering af patientsundhedsrisici.

Servicearbejdsgangen har to sekventielle faser med specifikke målresultater for hver af dem: i) Kortsigtet (30 og 90 dage efter hospitalsudskrivning) forebyggelse af hospitalsrelaterede hændelser efter hospitalsudskrivning; og ii) Intervention med sigte på langsigtet forbedret CCP-styring.

Mål - At vurdere virkningen af ​​IKT-støttet ACM på: i) reduktion af tidlige hospitalsrelaterede hændelser, herunder genindlæggelser, besøg på skadestuen og dødelighed; og ii) Generering af sundhedsværdi af den langsigtede intervention, defineret som opnåede målresultater i forhold til deres omkostninger. Detaljerede resultater omfatter de elleve indikatorer anbefalet af det spanske sundhedssystem, der dækker følgende dimensioner: i) Karakteristika for undersøgelsesgrupperne og sundhed status (dvs. brugere i primær pleje og sundhedsrelateret livskvalitet for patienter og pårørende); ii) Mellemliggende resultater (Akutafdelingsbesøg; praktiserende lægebesøg; Akkumulerede dage om året indlagt på hospital; Poli-medicinering; Potentielt undgåelige hospitalsindlæggelser; Hospitalsgenindlæggelser; Behov for social støtte); iii) Empowerment (usund livsstil); og iv) Struktur (adgang til IKT-støttet integreret pleje). Desuden vil levetidsfremskridt, der er konsolideret af International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM), blive indarbejdet gennem programmet.

Undersøgelsesdesign - Den storstilede implementering vil blive evalueret som et observationsstudie med en matchet kontrolgruppe. Evaluering vil blive foretaget af et uafhængigt team. Antallet af patienter, der skal inkluderes i implementeringsstudiet, er cirka tusinde personer om året, inklusive både konventionel indlæggelse og hjemmeindlæggelse som rekrutteringskilder.

Intervention - Den generelle struktur af servicearbejdsgangen for interventionsgruppen er som følger:

Sagsidentifikation. Identifikation af kandidater til optagelse i programmet efter den foruddefinerede evaluering af inklusion/eksklusion. Under hospitalsindlæggelse eller hjemmeindlæggelse. Der bør udføres en holistisk karakterisering, der dækker et tredobbelt mål: i) Omfattende vurdering af den enkeltes behov for sundhed og social støtte; ii) Individualiseret farmakologisk og ikke-farmakologisk behandling, herunder behov for overholdelse og selvledelsesinterventioner; iii) Identifikation af kort- og langsigtede kliniske krav; og iv) Vurdering af barrierer, der kan begrænse opfyldelsen af ​​programmet.

Personlig arbejdsplan definition - Personlig handlingsplan baseret på case-evaluering.

Udførelse af arbejdsplan, opfølgning og hændelseshåndtering med støtte fra informations- og kommunikationsteknologier (IKT), der letter programopfølgningen og håndteringen af ​​uventede hændelser ved: i) at fremme patientens empowerment til selvledelse; ii) forbedre patientens overholdelse af programmet; iii) lette fjernovervågning; og iv) at tillade patientovervågning.

Udskrivelse - Ved afslutningen af ​​programevalueringen. Til sidst kan det flyttes til andre typer integrerede plejetjenester afhængigt af hans/hendes behov.

Interventionen gennemføres af et tværfagligt team fra sygehuset og fra Primær Sygepleje, bestående af avancerede sygeplejersker, læger, fysioterapeuter, lokale sygeplejersker, socialrådgivere med en praktiserende læge som reference.

Samarbejdet mellem den specialiserede pleje og den primære pleje er styret af reformen af ​​den specialiserede pleje i sundhedssektoren, der blev igangsat i 2006. Begge teams deler ikt-understøttede værktøjer.

Interventionen under hospitalsindlæggelse omfatter fire nøgletræk: 1) En omfattende vurdering af patienten ved indlæggelsen; 2) Et to timers uddannelsesprogram administreret ved indgangen af ​​en sygeplejerske efterfulgt af uddeling af patientspecifikt støttemateriale.

Intervention efter hospitalsudskrivning a) Telefonopkald 24 timer i døgnet; b) Hjemmebesøg 72 timer efter udskrivelsen. Tilgængelighed til plejestedet tilgængeligt 24 timer i døgnet; PHF, som selvledelsesværktøj og tidsbestilling 1m efter udskrivelse.

Efter overgangsfasen udfører de avancerede sygeplejersker regelmæssige træningssessioner til de lokalt baserede plejeteams, faciliterer høj tilgængelighed til specialiseret pleje efter behov og understøtter funktionaliteter i PHF for de patienter, der er optaget i programmet.

Antallet af hjemmeplejebesøg samt adgang til specialiseret pleje i den opfølgende 12 måneders periode er individuelt tilpasset og dynamisk tilpasset patientens behov. Desuden kan planlagte besøg af specialiserede fagpersoner planlægges gennem daghospitalet eller hjemmebesøg, hvis det skønnes nødvendigt af primærplejeteams.

IKT-støtte - De tre hovedaktører, nemlig: i) de sundhedsprofessionelle med adgang til et adaptivt sagsbehandlingssystem for ordination af arbejdsplaner, opfølgning, coaching og omsorgskoordinering på tværs af sundhedsniveauer; ii) det adaptive sagsbehandlingssystem, der understøtter udførelse af patientarbejdsplanen og giver en bro af interoperabilitet og samarbejdsværktøjer mellem patienten (gennem PHF), sagsbehandleren og den elektroniske journal; og, iii) patienten, med adgang til PHF, hvori hun/han kan besvare spørgeskemaer, udføre overvågning gennem mHealth-apps og have adgang til en opfølgningsrapport og skræddersyet uddannelsesinformation.

Kontrolgruppe - Patienter, der tildeles sædvanlig pleje, vil følge konventionel behandling, som bliver styret af deres læge uden støtte fra det tværfaglige team, som beskrevet ovenfor for interventionsgruppen.

Klinisk vurdering - Evaluering vil blive udført af et uafhængigt team ved baseline og efter 12-måneders opfølgning. Spørgeskemaerne er dem, der bruges af det integrerede plejeteam med tilføjelser designet til at fange patientens egenskaber: mental status, daglige aktiviteter, angst og depression, sundhedsrelateret livskvalitet; akutte episoder, der kræver akutmodtagelseskonsultationer og/eller hospitalsindlæggelser inden for sundhedssektoren, vil blive vurderet ved hjælp af fælles registre fra det offentlige sundhedssystem. Desuden vil kerneresultater blive vurderet fra offentlige registre.

Dataanalyse- En prøvestørrelse på 200 patienter pr. gruppe var nødvendig for at genkende statistisk signifikante effekter af interventionen. Det estimerede antal patienter identificeret under screeningsprocessen (et tusinde om året) er markant højere end det krævede minimum, hvilket sikrer tilstrækkelig statistisk kraft.

Resultater vil blive udtrykt som middelværdi og standardafvigelse (SD), eller som antal og procenter, i de tilsvarende kategorier. Sammenligninger mellem de to studiegrupper ved optagelse og efter 12 måneder vil blive udført ved hjælp af uparret Student t-test for kontinuerte variable, hvis variabler, der skal sammenlignes, har to kategorier; og chi-kvadrattest for ikke-kontinuerlige variable. Ændringer inden for hver gruppe blev vurderet ved parret analyse (for eksempel ved hjælp af parret t-test). Effekterne af interventionen på dødelighed og tid til indlæggelse vil blive analyseret ved hjælp af henholdsvis multivariate logistiske og Cox regressionsmodeller, justeret for baseline forskelle mellem grupper. Vi vil bygge mættede modeller, der introducerer alle de kovariater, som resulterer statistisk signifikante under bivariat vurdering. Herefter vil vi bygge sparsommelige modeller ved at ekskludere, én til én, alle variabler, der ikke er signifikante ifølge Wald-testens p-værdi. Til sidst beslutter vi den endelige model ved at sammenligne de mættede modeller med de sparsommelige modeller i henhold til likelihood ratio-testen. Statistisk signifikans er sat til en p-værdi mindre end 0,05. Analyser vil blive udført med SPSS release 20.

Derudover vil kvalitativ vurdering af teknologi blive foretaget ved hjælp af standardspørgeskemaer og gennem fokusgrupper.