Implementazione della gestione collaborativa basata sulla comunità dei pazienti cronici complessi (Nextcare_CCP)

Razionale e ipotesi - Sia la gestione della multimorbilità che l'efficiente collaborazione tra cure specialistiche e servizi basati sulla comunità sono bisogni insoddisfatti che possono essere superati mediante l'implementazione di flussi di lavoro di servizio strutturati, ma flessibili. Cioè, un approccio ACM, nonché un'appropriata valutazione e stratificazione dei rischi per la salute del paziente.

Il flusso di lavoro del servizio prevede due fasi sequenziali con risultati target specifici per ciascuna di esse: i) Prevenzione a breve termine (30 e 90 giorni dopo la dimissione dall'ospedale) degli eventi correlati all'ospedale dopo la dimissione dall'ospedale; e ii) intervento volto a migliorare la gestione delle CCP a lungo termine.

Obiettivi - Valutare l'impatto dell'ACM supportato dalle TIC su: i) riduzione degli eventi ospedalieri precoci, inclusi i ricoveri ospedalieri, le visite al pronto soccorso e la mortalità; e, ii) Generazione di valore sanitario dell'intervento a lungo termine, definito come risultati target raggiunti rispetto ai loro costi. I risultati dettagliati includono gli undici indicatori raccomandati dal sistema sanitario spagnolo che coprono le seguenti dimensioni: i) Caratteristiche dei gruppi di studio e salute stato (ovvero, utenti assistiti nelle cure primarie e qualità della vita correlata alla salute dei pazienti e degli operatori sanitari); ii) Esiti intermedi (Visite al Pronto Soccorso; Visite del Medico di Medicina Generale; Giorni cumulati all'anno di ricovero; Polimedicazione; Ricoveri potenzialmente evitabili; Ricoveri ospedalieri; Necessità di supporto sociale); iii) Empowerment (stili di vita malsani); e, iv) struttura (accesso all'assistenza integrata supportata dalle TIC). Inoltre, attraverso il programma lifespan i progressi consolidati dall'International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) saranno incorporati.

Disegno dello studio - L'implementazione su larga scala sarà valutata come uno studio osservazionale con un gruppo di controllo corrispondente. La valutazione sarà effettuata da un team indipendente. Il numero di pazienti da includere nello studio di implementazione è di circa mille individui all'anno, includendo sia il ricovero convenzionale che il ricovero domiciliare come fonti di reclutamento.

Intervento - La struttura generale del flusso di lavoro del servizio per il gruppo di intervento è la seguente:

Identificazione del caso. Individuazione dei candidati per l'inserimento nel programma a seguito della valutazione del Caso di inclusione/esclusione predefinito. Durante il ricovero ospedaliero o il ricovero domiciliare. Dovrebbe essere eseguita una caratterizzazione olistica che copra un triplice obiettivo: i) valutazione completa del bisogno di ogni individuo di assistenza sanitaria e sociale; ii) Trattamento farmacologico e non farmacologico individualizzato, comprese esigenze di aderenza e interventi di autogestione; iii) Individuazione dei fabbisogni clinici a breve ea lungo termine; e, iv) Valutazione degli ostacoli che possono limitare l'adempimento del programma.

Definizione del piano di lavoro personalizzato - Piano d'azione personalizzato basato sulla valutazione del caso.

Esecuzione del piano di lavoro, follow-up e gestione degli eventi con il supporto fornito dalle tecnologie dell'informazione e della comunicazione (TIC) che facilitano il follow-up del programma e la gestione degli eventi imprevisti: i) favorendo l'empowerment del paziente per l'autogestione; ii) migliorare l'adesione del paziente al programma; iii) facilitare la supervisione remota; e, iv) consentire il monitoraggio del paziente.

Dimissione - Al termine della valutazione del programma. Eventualmente, può essere spostato verso altri tipi di servizi di assistenza integrati a seconda delle sue esigenze.

L'intervento è attuato da un'équipe multidisciplinare dell'ospedale e delle Cure Primarie, di infermieri di grado avanzato, medici, fisioterapisti, infermieri di comunità, assistenti sociali aventi come riferimento un medico di medicina generale.

La collaborazione tra cure specialistiche e cure primarie è guidata dalla riforma delle cure specialistiche nei settori sanitari avviata nel 2006. Entrambi i team condividono strumenti supportati dalle TIC.

L'intervento durante il ricovero in ospedale include quattro caratteristiche fondamentali: 1) Una valutazione completa del paziente all'ingresso; 2) Un programma educativo di due ore somministrato all'ingresso da un infermiere seguito dalla distribuzione di materiale di supporto specifico per il paziente.

Intervento dopo la dimissione ospedaliera a) Telefonata nelle 24 ore; b) Visita domiciliare a 72 ore dalla dimissione. Accessibilità al punto di assistenza disponibile 24 ore su 24; PHF, come strumento di autogestione e appuntamento a 1 minuto dopo la dimissione.

Dopo la fase di transizione, gli infermieri di pratica avanzata svolgono regolari sessioni di formazione per i team di assistenza basati sulla comunità, facilitano un'elevata accessibilità alle cure specialistiche secondo necessità e supportano le funzionalità del PHF per i pazienti ammessi nel programma.

Il numero di visite di assistenza domiciliare, così come l'accesso a cure specialistiche, durante il periodo di follow-up di 12 mesi è personalizzato individualmente e adattato dinamicamente alle esigenze del paziente. Inoltre, le visite programmate di professionisti specializzati possono essere programmate attraverso il day hospital o le visite domiciliari se ciò è stato ritenuto necessario dalle équipe di cure primarie.

ICT- Supporto - I tre attori principali, vale a dire: i) gli operatori sanitari con accesso a un sistema di gestione dei casi adattivo per la prescrizione del piano di lavoro, il follow-up, il coaching e il coordinamento dell'assistenza tra i livelli sanitari; ii) il sistema di gestione adattiva dei casi che supporta l'esecuzione del piano di lavoro del paziente e fornisce un ponte di interoperabilità e strumenti collaborativi tra il paziente (attraverso il PHF), il case manager e la cartella clinica elettronica; e, iii) il paziente, con accesso al PHF in cui può rispondere a questionari, eseguire il monitoraggio tramite app mHealth e avere accesso a report di follow-up e informazioni educative personalizzate.

Gruppo di controllo - I pazienti assegnati alle cure abituali seguiranno il trattamento convenzionale, gestito dal proprio medico senza il supporto del team multidisciplinare, come descritto sopra per il gruppo di intervento.

Valutazione clinica - La valutazione sarà effettuata da un team indipendente al basale e dopo il follow-up di 12 mesi. I questionari sono quelli utilizzati dal team di assistenza integrata con aggiunte progettate per catturare le caratteristiche di empowerment del paziente: stato mentale, attività della vita quotidiana, ansia e depressione, qualità della vita correlata alla salute; gli episodi acuti che richiedono consultazioni al pronto soccorso e/o ricoveri ospedalieri all'interno del settore sanitario saranno valutati utilizzando registri condivisi dal sistema sanitario pubblico. Inoltre, i risultati principali saranno valutati dai registri pubblici.

Analisi dei dati: è stato necessario un campione di 200 pazienti per gruppo per riconoscere gli effetti statisticamente significativi dell'intervento. Il numero stimato di pazienti identificati durante il processo di screening (mille all'anno) è nettamente superiore al minimo richiesto, garantendo così una sufficiente potenza statistica.

I risultati saranno espressi come media e deviazione standard (SD), o come numero e percentuale, nelle categorie corrispondenti. I confronti tra i due gruppi di studio al momento del ricovero ea 12 mesi saranno eseguiti utilizzando il test t di Student per variabili continue, se le variabili da confrontare hanno due categorie; e, test chi-quadrato per variabili non continue. I cambiamenti all'interno di ciascun gruppo sono stati valutati mediante analisi appaiata (ad esempio utilizzando il test t appaiato). Gli effetti dell'intervento sulla mortalità e sul tempo di ricovero saranno analizzati rispettivamente utilizzando modelli logistici multivariati e di regressione di Cox, aggiustati per le differenze di base tra i gruppi. Costruiremo modelli saturi introducendo tutte le covariate che risultano statisticamente significative durante la valutazione bivariata. Successivamente, costruiremo modelli parsimoniosi escludendo, uno a uno, tutte le variabili non significative secondo il p-value del test di Wald. Infine, decideremo il modello finale, confrontando i modelli saturi con i modelli parsimoniosi, secondo il test del rapporto di verosimiglianza. La significatività statistica è fissata a un valore p inferiore a 0,05. Le analisi verranno effettuate con la versione 20 di SPSS.

Inoltre, la valutazione qualitativa della tecnologia verrà effettuata utilizzando questionari standard e focus group.