Analgetický účinek TAP bloku po laparoskopické cholecystektomii

Žlučovými kameny trpí 10 až 20 % západní populace. Při nutnosti chirurgického výkonu (cholecystektomie) se v 95 % případů provádí odstranění žlučníku laparoskopií. Riziko, že budete muset podstoupit tuto operaci, se zvyšuje s věkem a v průměru ženy podstupují operaci dvakrát častěji než muži. V Belgii se pouze 4 % těchto laparoskopických cholecystektomií provádí jako jednodenní hospitalizace. Ačkoli je tato operace považována za menší chirurgický zákrok, pacienti někdy uvádějí intenzivní pooperační bolest, která je může povzbudit k tomu, aby strávili noc v nemocnici. Lepší zvládnutí pooperační bolesti by mohlo zvýšit počet ambulantních výkonů. Po tomto chirurgickém výkonu je pozorována velká individuální variabilita intenzity bolesti. S tímto chirurgickým zákrokem mohou být spojeny tři typy bolesti: parietální bolest sekundární k řezům stěny nezbytným pro zavedení chirurgických nástrojů; hluboká viscerální bolest, obtížně lokalizovatelná a sekundární k chirurgickému traumatu v oblasti disekce žlučníku; a bolest lopatky, projektovaná bolest sekundární k podráždění bránice CO2-pneumoperitoneem. Časové charakteristiky a intenzita těchto tří typů bolesti jsou různé. Někteří uvádějí převahu parietální bolesti, zatímco u jiných je nejintenzivnější viscerální bolest.

Blok Transversus Abdominis Plane (TAP) je lokoregionální analgetická technika, která spočívá v infiltraci roztoku lokálního anestetika mezi rovinou m. transversus abdominis a m. oblicus vnitřní, laterálně na úrovni Petitova trojúhelníku. Touto rovinou procházejí senzorické nervy břišní stěny. Tato technika poskytuje dlouhotrvající analgezii, mezi 24-36 hodinami. Touto infiltrací jsou blokovány pouze nervy odpovědné za inervaci břišní stěny. Metamerické rozšíření parietální analgezie se liší od jedné studie k druhé, zejména v závislosti na místě infiltrace. Po zadní TAP blokádě se parietální analgezie týká infrapupeční stěny břišní, ale v některých případech může zasáhnout i dermatom T-8. Když operace zahrnuje supra-umbilikální břišní stěnu, blokáda TAP se provádí na subkostální úrovni, aby se zablokovaly nervové větve T-6 až T-10. Poté se provádí infiltrace mezi příčným svalem a přímým břišním svalem na laterálním konci tohoto svalu.

Několik studií hodnotilo účinnost TAP bloku pro analgezii po laparoskopické cholecystektomii. Byly hlášeny kontroverzní výsledky. Tyto kontroverze lze částečně vysvětlit typem použitého TAP bloku: laterální versus subkostální přístup, který se zdá být vhodnější pro laparoskopickou cholecystektomii (supraumbilikální parietální incize). Kromě toho se v těchto studiích ne vždy používá účinná multimodální analgezie, doporučená správná lékařská praxe. Tato strategie, která účinně snižuje pooperační bolest, může způsobit, že klinická užitečnost blokády TAP nebude relevantní. Konečně v případě převahy parietální bolesti nad viscerální bolestí by měla být objektivizována klinická relevance TAP bloku. V opačném případě (převaha viscerální bolesti) by TAP blokáda byla mnohem méně účinná.

2.2 Účel studie. Účelem této studie je zhodnotit analgetickou účinnost TAP subkostální blokády po laparoskopické cholecystektomii. Účinnost TAP bloku potvrdí důležitost složky parietální bolesti po tomto typu operace. Snížení pooperační bolesti a pooperační spotřeby opioidů, případně spojené s poklesem vedlejších účinků morfinu (nauzea, zvracení, sedace, únava), může vést k rozvoji ambulantní laparoskopické cholecystektomie.

2.3 Obecný popis. Tato randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie bude zahrnovat dvě skupiny po 20 pacientech: blokáda TAP bude provedena ve skupině s použitím roztoku lokálního anestetika (levobupivakain [Chirocaine®] 0,375 % Adr 1/200000) v „léčebné“ skupině a s fyziologickým roztokem Adr 1/200000 v kontrolní skupině.