Restriktivní nebo individuální cílená strategie náhrady tekutin v cytoreduktivní chirurgii rakoviny vaječníků (RIGoROCS)

Cíle a cíle:

Účelem studie je otestovat hypotézu, že intraoperační optimalizace tekutin řízená SVV během cytoredukční operace rakoviny vaječníků -

1. Zkracuje pooperační dobu hospitalizace.
2. GDT je ​​nákladově efektivnější.
3. GDT bude výhodnější v případech PDS ve srovnání s IDS.
4. GDT snižuje pooperační morbiditu.

Odůvodnění studia:

Cytoreduktivní operace u karcinomu vaječníků je obvykle spojena s významným posunem tekutin, který lze připsat suboptimálnímu nutričnímu stavu, prodlouženému předoperačnímu hladovění, intraoperačním ztrátám krve a tekutin, farmakologické vazodilataci neuroaxiálními (epidurálními) a systémovými anestetiky, intraoperačním ztrátám odpařováním a vazodilataci v důsledku systémových zánětlivých odpověď na operaci (SIRS), která byla srovnatelně více v případě operace vaječníků. To má za následek hypotenzi a změněnou hemodynamiku v průběhu operace a okamžitě

pooperační nastavení a nutnost důsledného hemodynamického monitorování v perioperačním období. Mezi 3 různými strategiemi je liberální nebo konzervativní spojena s rizikem nadměrné hydratace, zatímco restriktivní terapie může způsobit hypoperfuzi a související komplikace. Bylo prokázáno, že cílená tekutinová terapie optimalizuje intravaskulární objem při velkých břišních operacích, což je klíčový determinant srdečního výdeje a dodávky kyslíku do tkání. Tato strategie má za následek použití pokročilejších hemodynamických monitorů a jejich zvýšené náklady a možná i větší celkové požadavky na tekutiny. Strategie restriktivních tekutin zaměřená pouze na fyziologické parametry využívá méně nákladné způsoby monitorování a celkově méně tekutin. Ale celkové náklady na zdravotní péči spojené se sníženou mírou komplikací a tím i kratším pobytem v nemocnici mohou neutralizovat tyto dodatečné náklady na pokročilé monitorování (přibližně 8 000 Rs na pacienta za spotřební materiál) a stát se nákladově efektivnějšími. Současným standardem péče v Tata Medical Center (TMC) je fluidní terapie řízená klinickými parametry. Ačkoli existují silné důkazy podporující cílený přístup k perioperační tekutinové terapii v případě velkých břišních operací, který byl také začleněn do protokolu rozšířeného zotavení a přijat celosvětově, neexistují žádné takové důkazy pro gynekologicko-onkologické operace, zejména u karcinomu vaječníků. Vyšetřovatelé by tedy rádi provedli navrhovanou studii, aby zjistili optimální strategii hospodaření s tekutinami pro ovariální cytoredukční operaci. Jak již bylo zmíněno, údaje výzkumníků mohou naznačovat, že standardní přístup může vést k hypoperfuzi tkáně a přibližně 2-3 litrům deficitu, který je třeba nahradit pod monitorováním, aby se zabránilo přetížení tekutinami.

Pravděpodobně by všichni pacienti po velké cytoredukční operaci měli vyžadovat cílenou terapii, a proto randomizace může potenciálně poškodit podskupinu pacientů, kteří by pak dostávali omezenou léčbu namísto cílené léčby. Standardní režim, který se v současné době používá v našem prostředí, je však restriktivní a SVV se také stále častěji používá pouze na základě uvážení lékaře, včetně případů rakoviny vaječníků. Proto se neočekává žádná újma z tohoto zásahu v žádné skupině. Jediným důsledkem jsou náklady a zdroje; Cílově zaměřená terapie má dopad na zdroje – jak z hlediska dostupnosti přístroje, tak z hlediska dodatečných nákladů pro pacienta kvůli spotřebnímu materiálu. Nerandomizovaná prospektivní observační studie by byla proveditelná, ale nebude schopna vybrat, kteří pacienti by měli maximální prospěch z GDT kvůli výběrovému zkreslení. Randomizovaná studie tedy může pomoci identifikovat vybranou skupinu pacientů, kteří by mohli mít maximální prospěch, a proto by podávání tekutin řízené SVV mohlo být dále stratifikováno, aby bylo nákladově efektivní díky zkrácení pooperační délky hospitalizace a morbidity.

Z osobní komunikace vyšetřovatelé vědí, že v Indii nyní probíhají 3 pokusy perioperační tekutinové terapie. Z těchto 3 studií jsou 2 v operaci břicha a jedna v operaci hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC). Jiná onkologická centra projevila zájem o provedení podobné studie v ovariální cytoredukční chirurgii. Výzkumníci proto mohou v budoucnu spolupracovat s jinými centry na větší studii založené na výsledcích; v současnosti však bude provedena jediná institucionální studie s cílem minimalizovat zkreslení související s heterogenitou v chirurgické praxi ohledně cytoredukce.

Výhoda:

Tato studie pomůže výzkumníkům vést tekutinovou terapii v perioperačním období u pacientek s rakovinou vaječníků podstupujících cytoredukční operace. Tato studie by také měla pomoci najít strategii, jak zabránit jak přetížení tekutin, tak nedostatečnému plnění, aby se zabránilo hypoperfuzi a poškození orgánů u této zranitelné skupiny pacientů. Tato strategie může být přijata i u jiných populací pacientů podstupujících kolorektální, hepatobiliární, torakoabdominální a HIPEC operace. Tato data budou také informovat o tom, zda lze použít stratifikovaný přístup k selektivnímu použití monitorování SVV podle předpokládané chirurgické složitosti, typu cytoredukce a trvání operace k optimalizaci zdrojů a zlepšení nákladové efektivity.

Rizika Tato studie bude využívat stávající technologii, která se již používá. Proto se budou dodržovat standardní operační postupy včetně hlášení nežádoucích účinků, monitorování, dokumentace a hlášení o bezpečnosti. Intervence je tekutý bolus řízený pokročilými hemodynamickými parametry (monitor EV1000). Rizika jsou tedy pouze teoretická. Rizika související s invazivními výkony jsou stejná v obou ramenech, mezi něž patří pneumotorax, hemotorax, hemopneumotorax, krvácení, infekce související s katetrem a periferní ischemie.

Metodologie:

Místo studie komplex OT a jednotka intenzivní péče, oddělení anesteziologie a kritické péče, Tata Medical Center, Kalkata

Návrh struktury studie:

Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie – Pacienti a hodnotitelé budou zaslepeni.

Populace: Všechny pacientky s rakovinou vaječníků podstupující rozsáhlou operaci debulkingu v TMC Kalkata (kromě stadia dokončení).

Velikost vzorku:

Návrh studie vycházel z retrospektivního auditu v TMC, který zjistil, že aktuální medián pooperační délky pobytu je 10 dní po cytoredukční operaci u karcinomu ovaria. Detekce snížení o 2 pooperační dny s mediánem pooperační délky pobytu na 10 dnů v restriktivní skupině a 8 dnů ve skupině cílené s SD=3 dny pro 80% sílu na hladině významnosti 0,05, 37 V každé skupině je potřeba pacientů (celkem = 74). Vzhledem k tomu, že existuje rozdíl v mediánu pooperační délky pobytu mezi skupinami s PDS a IDS, jak bylo zmíněno dříve, bylo by potřeba alespoň 20 pacientů v každé ze skupin IDS a PDS pro cílově řízenou i restriktivní skupinu.

Studie by tedy pokračovala, dokud by každá ze čtyř kombinací: Cílová (IDS), Cílová (PDS), Kontrolní (IDS) a Kontrolní (PDS) měla alespoň 20 pacientů. Aby bylo možné sledovat možnou 10% míru opotřebení/ztrátu, bylo by zapotřebí 44 pacientů v každé skupině

Metoda randomizace:

Kromě vyššího středního LOS v nemocnici mají pacienti podstupující PDS častěji ascites, velký peritoneální stripping, vyšší chirurgické složitosti a intraoperační ztrátu tekutin. Proto bude provedena prerandomizační stratifikace pro typ operace. Pacienti by byli zařazeni samostatně do skupin PDS a IDS. Pak by pro každou skupinu byli pacienti randomizováni tak, aby dostali standardní nebo cílovou terapii uvedenou v zapečetěných obálkách na základě náhodných čísel generovaných počítačem.

Po randomizaci a zařazení do studijního ramene budou pacienti vyřazeni v případě, že dojde k následujícímu: postup je opuštěn/otevřen a uzavřen, doba trvání postupu je kratší než 4 hodiny a jakýkoli kritický incident během operace (tj. velká ztráta krve/ zdravotní stav/ šok) vyžadující intenzivní tekutinovou resuscitaci. Pro jednorozměrnou a vícerozměrnou analýzu budou analyzovány následující faktory: stav ASA, trvání operace v minutách, skóre chirurgické složitosti, intraoperační ztráta tekutin, celková vs. parciální peritonektomie, komorbidity (Possum-P), masivní krevní ztráty a transfuze. Analýza bude na základě protokolu a také záměru léčit.

Oslepující:

• Vzhledem k tomu, že obálka by byla otevřena po indukci GA, bude pacientka zaslepena do skupiny, do které je zařazena.
• Pooperační data budou shromažďována konzultantem/lékařem na JIP a gynekologicko-onkochirurgickým týmem, kteří nebudou součástí studie a nebudou vědět o přidělení, budou pacienty sledovat a rozhodovat o způsobilosti k propuštění. Výsledek bude také ověřován podle předem definovaných kritérií ostatními kliniky z Gynekologicko-onkochirurgického týmu, kteří o přidělené studijní skupině nevědí.

Statistická analýza:

Všechny statistické analýzy a všechny souhrnné tabulky a výpisy budou připraveny pomocí SASÒ verze 8.3 nebo vyšší (SAS Institute, Inc., Cary, NC). Standardní popisné souhrny budou zahrnovat N, průměr, medián, směrodatnou odchylku, minimum a maximum pro spojité proměnné a počet a procenta pro kategorické proměnné. Všechny statistické testy srovnání budou založeny na 5% hladině významnosti.