Strategia di sostituzione dei fluidi restrittiva o individualizzata diretta all'obiettivo nella chirurgia citoriduttiva del cancro ovarico (RIGoROCS)

Scopi e obiettivi:

Lo scopo dello studio è testare l'ipotesi che l'ottimizzazione intraoperatoria del fluido guidata da SVV durante la chirurgia citoriduttiva del carcinoma ovarico -

1. Riduce la durata postoperatoria della degenza ospedaliera.
2. GDT è più conveniente.
3. GDT sarà più vantaggioso nei casi di PDS rispetto a IDS.
4. GDT riduce la morbilità postoperatoria.

Motivazione per lo studio:

La chirurgia citoriduttiva nel carcinoma ovarico è solitamente associata a un significativo spostamento di liquidi attribuibile a uno stato nutrizionale subottimale, fame preoperatoria prolungata, perdita intraoperatoria di sangue e liquidi, vasodilatazione farmacologica da farmaci anestetici neuroassiali (epidurali) e sistemici, perdita per evaporazione intraoperatoria e vasodilatazione dovuta a infiammazione sistemica risposta alla chirurgia (SIRS), che era relativamente maggiore in caso di chirurgia ovarica. Ciò si traduce in ipotensione ed alterazione dell'emodinamica in sede intraoperatoria ed immediata

impostazioni post-operatorie e la necessità di un rigoroso monitoraggio emodinamico nel periodo perioperatorio. Tra le 3 diverse strategie, quella liberale o conservativa è associata al rischio di iperidratazione, mentre la terapia restrittiva può causare ipoperfusione e complicanze correlate. È stato dimostrato che una fluidoterapia finalizzata all'obiettivo ottimizza il volume intravascolare nella chirurgia addominale maggiore, che è il fattore determinante della gittata cardiaca e dell'apporto di ossigeno ai tessuti. Questa strategia si traduce nell'uso di monitor emodinamici più avanzati e nell'aumento dei relativi costi e, possibilmente, in un fabbisogno totale di fluidi maggiore. Una strategia fluidica restrittiva mirata ai soli parametri fisiologici, utilizza modalità di monitoraggio meno costose e una minore quantità complessiva di fluidi infusi. Ma il costo totale dell'assistenza sanitaria associato a un tasso ridotto di complicanze e quindi a una minore degenza ospedaliera può neutralizzare il costo aggiuntivo del monitoraggio avanzato (circa Rs 8.000 per paziente per i materiali di consumo) e diventare più conveniente. L'attuale standard di cura nel Tata Medical Center (TMC) è stata una fluidoterapia guidata da parametri clinici. Sebbene esistano forti evidenze a sostegno dell'approccio mirato alla fluidoterapia perioperatoria in caso di chirurgia addominale maggiore, che è stata anche incorporata nel protocollo di recupero avanzato e adottato in tutto il mondo, non esistono evidenze di questo tipo per la chirurgia gineco-oncologica, in particolare nel carcinoma ovarico. Pertanto, i ricercatori vorrebbero condurre lo studio proposto per scoprire la strategia ottimale di gestione dei fluidi per la chirurgia citoriduttiva ovarica. Come accennato in precedenza, i dati degli investigatori potrebbero indicare che l'approccio standard può portare a ipoperfusione tissutale e circa 2-3 litri di deficit che devono essere sostituiti sotto monitoraggio per evitare il sovraccarico di liquidi.

Probabilmente, tutti i pazienti sottoposti a chirurgia citoriduttiva maggiore dovrebbero richiedere una terapia mirata e quindi la randomizzazione può potenzialmente danneggiare un sottogruppo di pazienti che riceverebbero quindi una terapia ristretta invece della terapia mirata. Tuttavia, il regime standard attualmente utilizzato nel nostro contesto è restrittivo e anche SVV viene sempre più utilizzato di routine solo a discrezione del medico, anche nei casi di carcinoma ovarico. Pertanto non si prevede alcun danno da questo intervento in entrambi i gruppi. L'unica implicazione è di costi e risorse; la terapia diretta agli obiettivi ha implicazioni in termini di risorse, sia in termini di disponibilità della macchina che di costi aggiuntivi per il paziente dovuti ai materiali di consumo. Uno studio osservazionale prospettico non randomizzato sarebbe fattibile ma non sarà in grado di selezionare quali pazienti trarrebbero il massimo beneficio dalla GDT a causa del bias di selezione. Pertanto, uno studio randomizzato può aiutare a identificare un gruppo selezionato di pazienti che potrebbero trarre il massimo beneficio e quindi la somministrazione di fluidi diretti da SVV potrebbe essere ulteriormente stratificata per essere economicamente vantaggiosa a causa della riduzione della durata postoperatoria della degenza ospedaliera e della morbilità.

Dalla comunicazione personale gli investigatori sanno che in India sono attualmente in corso 3 prove di terapia fluida perioperatoria. Di questi 3 studi, 2 sono in chirurgia addominale e uno è in chirurgia chemioterapica intraperitoneale ipertermica (HIPEC). Altri centri oncologici hanno espresso interesse a intraprendere una sperimentazione simile nella chirurgia citoriduttiva ovarica. Pertanto i ricercatori potrebbero collaborare con altri centri in futuro per uno studio più ampio basato sui risultati; tuttavia, al momento verrà condotto un unico studio istituzionale per ridurre al minimo i bias associati all'eterogeneità nella pratica chirurgica sulla citoriduzione.

Beneficio:

Questo studio aiuterà i ricercatori a guidare la fluidoterapia nel periodo perioperatorio nelle pazienti con carcinoma ovarico sottoposte a interventi citoriduttivi. Questo studio dovrebbe anche aiutare a trovare una strategia per prevenire sia il sovraccarico di liquidi che il riempimento insufficiente per evitare l'ipoperfusione e il danno d'organo in questo gruppo vulnerabile di pazienti. Questa strategia può essere adottata anche in altre popolazioni di pazienti sottoposti a chirurgia colorettale, epatobiliare, toraco-addominale e HIPEC. Questi dati informeranno anche se è possibile adottare un approccio stratificato per utilizzare selettivamente il monitoraggio SVV in base alla complessità chirurgica prevista, al tipo di citoriduzione e alla durata dell'intervento chirurgico per ottimizzare le risorse e migliorare il rapporto costo-efficacia.

Rischi Questo studio utilizzerà una tecnologia esistente, che è già in uso. Pertanto, verranno seguite le SOP, inclusa la segnalazione di eventi avversi, il monitoraggio, la documentazione e la segnalazione della sicurezza. L'intervento è un bolo fluido guidato da parametri emodinamici avanzati (monitor EV1000). Pertanto i rischi sono solo teorici. I rischi correlati alle procedure invasive sono gli stessi in entrambi i bracci, che includono pneumotorace, emotorace, emo-pneumotorace, sanguinamento, infezione correlata al catetere e ischemia periferica.

Metodologia:

Sito di studio Complesso OT e unità di terapia intensiva, Dipartimento di anestesiologia e terapia intensiva, Tata Medical Center, Kolkata

Progettazione della struttura dello studio:

Studio prospettico randomizzato controllato - I pazienti e i valutatori saranno accecati.

Popolazione: tutte le pazienti con carcinoma ovarico sottoposte a intervento di debulking maggiore presso TMC Kolkata (tranne la stadiazione di completamento).

Misura di prova:

Il disegno dello studio si è basato su un audit retrospettivo presso TMC che ha rilevato che l'attuale durata mediana della degenza postoperatoria è di 10 giorni dopo l'intervento citoriduttivo nel carcinoma ovarico. Per rilevare una riduzione di 2 giorni postoperatori con una durata mediana della degenza postoperatoria di 10 giorni nel gruppo restrittivo e di 8 giorni nel gruppo diretto all'obiettivo con SD=3 giorni per l'80% di potenza a un livello di significatività di 0,05, 37 i pazienti sono necessari in ogni gruppo (Totale=74). Poiché vi è una differenza nella durata mediana della degenza postoperatoria tra il gruppo PDS e IDS, come accennato in precedenza, sarebbero necessari almeno 20 pazienti in ciascuno dei gruppi IDS e PDS sia per il gruppo diretto all'obiettivo che per il gruppo restrittivo.

Quindi lo studio continuerebbe fino a quando ciascuna delle quattro combinazioni: Goal Directed (IDS), Goal Directed (PDS), Control (IDS) e Control (PDS) hanno almeno 20 pazienti. Per tenere conto di un possibile tasso di abbandono/perdita del 10% al follow-up, sarebbero necessari 44 pazienti in ciascun gruppo

Metodo di randomizzazione:

Oltre ad avere una LOS mediana più elevata in ospedale, i pazienti sottoposti a PDS hanno maggiori probabilità di avere ascite, stripping peritoneale maggiore, maggiori complessità chirurgiche e perdita di liquidi intraoperatoria. Pertanto, la stratificazione pre-randomizzazione verrà eseguita per tipo di intervento chirurgico. I pazienti sarebbero stati arruolati separatamente nei gruppi PDS e IDS. Quindi, per ogni gruppo, i pazienti sarebbero stati randomizzati per ottenere la terapia standard o diretta all'obiettivo menzionata nelle buste sigillate sulla base di numeri casuali generati dal computer.

Dopo la randomizzazione e l'inclusione in un braccio dello studio, i pazienti saranno esclusi in caso di quanto segue: la procedura viene abbandonata/aperta e chiusa, la durata della procedura è inferiore a 4 ore e qualsiasi incidente critico durante l'operazione (ad es. grave perdita di sangue/condizione medica/shock) che richiedono un'intensa rianimazione con fluidi. I seguenti fattori saranno analizzati per l'analisi univariata e multivariata: stato ASA, durata dell'intervento in minuti, punteggio di complessità chirurgica, perdita di liquidi intraoperatoria, peritonectomia totale o parziale, comorbidità (Possum-P), massiccia perdita di sangue e trasfusione. L'analisi avverrà in base al protocollo e all'intenzione di trattare.

Accecamento:

• Poiché la busta verrebbe aperta dopo l'induzione di GA, la paziente sarà accecata dal gruppo a cui è assegnata.
• I dati postoperatori saranno raccolti dal consulente in terapia intensiva / ufficiale medico e dal team di ginecologia-oncochirurgia, che non farebbe parte dello studio e ignaro dell'assegnazione seguirà i pazienti e deciderà sull'idoneità alla dimissione. L'esito sarà inoltre verificato in base a criteri predefiniti da altri medici del team Gynaec-oncosurgery, che non sono a conoscenza del gruppo di studio assegnato.

Analisi statistica:

Tutte le analisi statistiche e tutte le tabelle riassuntive e gli elenchi saranno preparati utilizzando la versione SASÒ 8.3 o superiore (SAS Institute, Inc., Cary, NC). I riepiloghi descrittivi standard includeranno N, media, mediana, deviazione standard, minimo e massimo per le variabili continue e il numero e la percentuale per le variabili categoriali. Tutti i test statistici di confronto saranno basati su un livello di significatività del 5%.