Restriktiv eller individualiseret målrettet væskeerstatningsstrategi i ovariecancer cytoreduktiv kirurgi (RIGoROCS)

Mål og mål:

Formålet med undersøgelsen er at teste hypotesen om, at intraoperativ SVV-styret væskeoptimering under cytoreduktiv kirurgi i æggestokkræft -

1. Reducerer den postoperative længde af hospitalsophold.
2. GDT er mere omkostningseffektivt.
3. GDT vil være mere gavnligt i tilfælde af PDS sammenlignet med IDS.
4. GDT reducerer postoperativ morbiditet.

Begrundelse for undersøgelse:

Cytoreduktiv kirurgi ved ovariecancer er sædvanligvis forbundet med signifikant væskeskift, der kan tilskrives suboptimal ernæringsstatus, langvarig præoperativ sult, intraoperativt blod- og væsketab, farmakologisk vasodilatation med neuraksiale (epidurale) og systemiske anæstetika, intraoperativt fordampningstab og vasodilatation på grund af systemisk respons på operation (SIRS), som var forholdsvis mere i tilfælde af ovariekirurgi. Dette resulterer i hypotension og ændret hæmodynamik i det intraoperative og umiddelbare

postoperative indstillinger og behovet for streng hæmodynamisk overvågning i den perioperative periode. Blandt 3 forskellige strategier er liberal eller konservativ en forbundet med risiko for overhydrering, hvorimod restriktiv terapi kan forårsage hypoperfusion og relaterede komplikationer. En målrettet væskebehandling har vist sig at optimere intravaskulært volumen ved større abdominalkirurgi, som er nøgledeterminanten for hjerteoutput og ilttilførsel til væv. Denne strategi resulterer i brug af mere avancerede hæmodynamiske monitorer og øgede omkostninger hertil, og muligvis mere samlede væskebehov. En restriktiv væskestrategi, der alene målretter mod fysiologiske parametre, bruger mindre omkostningskrævende overvågningsmetoder og mindre samlet væskeinfunderet. Men samlede sundhedsomkostninger forbundet med reduceret frekvens af komplikationer og dermed mindre hospitalsophold kan neutralisere de ekstra omkostninger ved avanceret overvågning (ca. Rs 8.000 pr. patient for forbrugsstoffer) og blive mere omkostningseffektive. Den nuværende standard for pleje i Tata Medical Center (TMC) har været en væsketerapi styret af kliniske parametre. Selvom der er stærk evidens, der understøtter målrettet tilgang til perioperativ væskebehandling i tilfælde af større abdominal kirurgi, som også er blevet indarbejdet i forbedret genopretningsprotokol og vedtaget på verdensplan, er der ingen sådan evidens for gynæk-onkologisk kirurgi, især ved ovariecancer. Så efterforskere vil gerne udføre den foreslåede undersøgelse for at finde ud af den optimale væskehåndteringsstrategi for ovariecytoreduktiv kirurgi. Som tidligere nævnt kan efterforskernes data indikere, at standardmetoden kan føre til vævshyperfusion og ca. 2-3 liter underskud, som skal udskiftes under overvågning for at undgå væskeoverbelastning.

Alle patienter under større cytoreduktiv kirurgi bør formentlig kræve målrettet terapi, og randomisering kan derfor potentielt skade en undergruppe af patienter, som derefter ville modtage begrænset terapi i stedet for målrettet terapi. Standardkuren, som i øjeblikket bruges i vores omgivelser, er imidlertid restriktiv, og SVV bliver også i stigende grad brugt rutinemæssigt kun efter klinikerens skøn, herunder i tilfælde af ovariecancer. Derfor forventes der ingen skade af denne intervention i nogen af ​​grupperne. Den eneste implikation er omkostninger og ressourcer; målrettet terapi har ressourcemæssige implikationer - både med hensyn til tilgængelighed af maskine og ekstra omkostninger for patienten på grund af forbrugsstofferne. Et ikke-randomiseret prospektivt observationsstudie ville være muligt, men vil ikke være i stand til at udvælge, hvilke patienter der maksimalt ville have gavn af GDT på grund af selektionsbias. Derfor kan en randomiseret undersøgelse hjælpe med at identificere en udvalgt gruppe af patienter, der kan drage maksimalt fordel af, og derfor kan SVV-styret væskeadministration yderligere stratificeres til at være omkostningseffektiv på grund af reduktion af postoperativ hospitalsopholdslængde og morbiditet.

Fra personlig kommunikation ved efterforskere, at 3 forsøg med perioperativ væsketerapi er i gang nu i Indien. Ud af disse 3 forsøg er 2 i abdominal kirurgi og en er i hypertermisk intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) kirurgi. Andre cancercentre udtrykte interesse for at gennemføre lignende forsøg med ovariecytoreduktiv kirurgi. Derfor kan efterforskere i fremtiden samarbejde med andre centre om en større undersøgelse baseret på resultaterne; dog vil der på nuværende tidspunkt blive udført en enkelt institutionel undersøgelse for at minimere skævhed forbundet med heterogenitet i kirurgisk praksis på cytoreduktion.

Fordel:

Denne undersøgelse vil hjælpe efterforskere med at vejlede væsketerapi i den perioperative periode hos ovariecancerpatienter, der gennemgår cytoreduktive operationer. Denne undersøgelse skal også hjælpe med at finde en strategi til at forhindre både væskeoverbelastning og underfyldning for at undgå hypoperfusion og organskader hos denne sårbare gruppe patienter. Denne strategi kan endda anvendes i andre patientpopulationer, der gennemgår kolorektale, hepatobiliære, thoraco-abdominale og HIPEC-operationer. Disse data vil også informere om, hvorvidt en stratificeret tilgang kan anvendes til selektivt at bruge SVV-monitorering i henhold til den forudsagte kirurgiske kompleksitet, type cytoreduktion og operationsvarighed for at optimere ressourcer og forbedre omkostningseffektiviteten.

Risici Denne undersøgelse vil udnytte en eksisterende teknologi, som allerede er i brug. Derfor vil SOP'er blive fulgt, herunder rapportering af uønskede hændelser, overvågning, dokumentation og sikkerhedsrapportering. Interventionen er væskebolus styret af avancerede hæmodynamiske parametre (EV1000 monitor). Derfor er risici kun teoretiske. Risici relateret til de invasive procedurer er de samme i begge arme, som omfatter pneumothorax, hæmothorax, hæmo-pneumothorax, blødning, kateterrelateret infektion og perifer iskæmi.

Metode:

Studiested OT-kompleks og intensivafdeling, afdeling for anæstesiologi og kritisk pleje, Tata Medical Center, Kolkata

Studiestrukturdesign:

Prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg - Patienter og bedømmere vil blive blindet.

Population: Alle ovariecancerpatienter, der gennemgår større debulking-operationer på TMC Kolkata (undtagen færdiggørelsesstadie).

Prøvestørrelse:

Undersøgelsesdesignet var baseret på en retrospektiv audit på TMC, der fandt, at den aktuelle mediane postoperative liggetid var 10 dage efter cytoreduktiv kirurgi ved ovariecancer. At påvise en reduktion på 2 postoperative dage med median postoperativ liggetid til at være 10 dage i den restriktive gruppe og 8 dage i den målrettede gruppe med en SD=3 dage for 80 % power ved et signifikansniveau på 0,05, 37 patienter er nødvendige i hver gruppe (Total=74). Da der er forskel i den mediane postoperative liggetid mellem PDS- og IDS-gruppen som nævnt tidligere, ville der være behov for mindst 20 patienter i hver af IDS- og PDS-grupperne for både den målrettede og restriktive gruppe.

Så undersøgelsen ville fortsætte indtil hver af de fire kombinationer: Goal Directed (IDS), Goal Directed (PDS), Kontrol (IDS) og Kontrol (PDS) har mindst 20 patienter. For at tage højde for mulig 10 % nedslidningsrate/tab for at følge op, ville der være behov for 44 patienter i hver gruppe

Metode til randomisering:

Ud over at have højere median LOS på hospitalet, er patienter, der gennemgår PDS, mere tilbøjelige til at have ascites, større peritoneal stripping, højere kirurgiske kompleksiteter og intraoperativt væsketab. Derfor vil præ-randomisering stratificering blive udført for type operation. Patienter vil blive indskrevet separat i PDS- og IDS-grupper. Derefter ville patienter for hver gruppe blive randomiseret for at få standard- eller målrettet terapi nævnt i de forseglede kuverter baseret på computergenererede tilfældige tal.

Efter randomisering og inklusion i en undersøgelsesarm vil patienter blive udelukket i tilfælde af følgende: proceduren er opgivet/åben og lukket, procedurens varighed er mindre end 4 timer, og enhver kritisk hændelse under operationen (dvs. større blodtab/medicinsk tilstand/chok), der kræver intens væskegenoplivning. Følgende faktorer vil blive analyseret til univariat og multivariat analyse: ASA-status, operationsvarighed i minutter, kirurgisk kompleksitetsscore, intraoperativt væsketab, total vs. partiel peritonektomi, komorbiditeter (Possum-P), massivt blodtab og transfusion. Analyse vil være på protokolbasis såvel som intention om at behandle.

Blænding:

• Da kuverten ville blive åbnet efter induktion af GA, vil patienten blive blindet for den gruppe, hun er allokeret til.
• Post-operative data vil blive indsamlet af ICU-konsulenten/lægen og Gynaec-oncosurgery-teamet, som ikke ville være en del af undersøgelsen og uvidende om tildelingen vil følge patienterne op og beslutte, om de er egnet til at udskrive. Resultatet vil også blive verificeret i henhold til foruddefinerede kriterier af andre klinikere fra Gynaec-oncosurgery-teamet, som ikke er bekendt med den tildelte undersøgelsesgruppe.

Statistisk analyse:

Alle statistiske analyser og alle sammenfattende tabeller og lister vil blive udarbejdet ved hjælp af SASÒ release 8.3 eller højere (SAS Institute, Inc., Cary, NC). Standard beskrivende opsummeringer vil omfatte N, middelværdi, median, standardafvigelse, minimum og maksimum for kontinuerte variable og antallet og procenten for kategoriske variable. Al statistisk sammenligningstest vil være baseret på 5 % signifikansniveau.