Restrykcyjna lub zindywidualizowana, ukierunkowana na cel strategia uzupełniania płynów w chirurgii cytoredukcyjnej raka jajnika (RIGoROCS)

Cele i cele:

Celem pracy jest przetestowanie hipotezy, że śródoperacyjna optymalizacja płynów pod kontrolą SVV podczas cytoredukcyjnej operacji raka jajnika -

1. Skraca pooperacyjny czas pobytu w szpitalu.
2. GDT jest bardziej opłacalny.
3. GDT będzie bardziej korzystny w przypadkach PDS niż IDS.
4. GDT zmniejsza chorobowość pooperacyjną.

Uzasadnienie badania:

Chirurgia cytoredukcyjna w raku jajnika jest zwykle związana ze znacznym przesunięciem płynów, które można przypisać suboptymalnemu stanowi odżywienia, przedłużonemu głodzeniu przed operacją, śródoperacyjnej utracie krwi i płynów, farmakologicznemu rozszerzeniu naczyń przez leki znieczulające nerwowo (zewnątrzoponowe) i ogólnoustrojowe, śródoperacyjnej utracie parowania i rozszerzeniu naczyń z powodu ogólnoustrojowego stanu zapalnego odpowiedź na operację (SIRS), która była stosunkowo większa w przypadku operacji jajników. Powoduje to niedociśnienie i zmienioną hemodynamikę w okresie śródoperacyjnym i natychmiastowym

warunki pooperacyjne i konieczność ścisłego monitorowania hemodynamicznego w okresie okołooperacyjnym. Spośród 3 różnych strategii, liberalna lub konserwatywna wiąże się z ryzykiem przewodnienia, podczas gdy terapia restrykcyjna może powodować hipoperfuzję i związane z tym powikłania. Wykazano, że ukierunkowana na cel terapia płynami optymalizuje objętość wewnątrznaczyniową w dużych operacjach brzusznych, co jest kluczowym wyznacznikiem pojemności minutowej serca i dostarczania tlenu do tkanek. Strategia ta skutkuje stosowaniem bardziej zaawansowanych monitorów hemodynamicznych i ich wyższymi kosztami oraz prawdopodobnie większym całkowitym zapotrzebowaniem na płyny. Restrykcyjna strategia płynowa, ukierunkowana wyłącznie na parametry fizjologiczne, wykorzystuje mniej kosztowne metody monitorowania i ogólnie mniejszą ilość podawanych płynów. Jednak całkowity koszt opieki zdrowotnej związany ze zmniejszonym odsetkiem powikłań, a tym samym krótszym pobytem w szpitalu, może zneutralizować ten dodatkowy koszt zaawansowanego monitorowania (około 8 000 Rs na pacjenta na materiały eksploatacyjne) i stać się bardziej opłacalnym. Obecnym standardem opieki w Tata Medical Center (TMC) jest płynoterapia prowadzona na podstawie parametrów klinicznych. Chociaż istnieją mocne dowody przemawiające za ukierunkowanym na cel podejściem do płynoterapii okołooperacyjnej w przypadku dużych operacji brzusznych, co zostało również włączone do protokołu wzmocnionego powrotu do zdrowia i przyjętego na całym świecie, nie ma takich dowodów dotyczących chirurgii ginekologiczno-onkologicznej, zwłaszcza raka jajnika. Dlatego badacze chcieliby przeprowadzić proponowane badanie w celu ustalenia optymalnej strategii zarządzania płynami w chirurgii cytoredukcyjnej jajników. Jak wspomniano wcześniej, dane badaczy mogą wskazywać, że standardowe podejście może prowadzić do hipoperfuzji tkanek i około 2-3 litrów deficytu, który wymaga uzupełnienia pod monitorowaniem w celu uniknięcia przeciążenia płynami.

Prawdopodobnie wszyscy pacjenci po dużych operacjach cytoredukcyjnych powinni wymagać terapii ukierunkowanej na cel, a zatem randomizacja może potencjalnie zaszkodzić podgrupie pacjentów, którzy otrzymaliby wtedy ograniczoną terapię zamiast terapii ukierunkowanej na cel. Jednak standardowy schemat, który jest obecnie stosowany w naszych warunkach, jest restrykcyjny, a SVV jest coraz częściej stosowany rutynowo tylko według uznania klinicysty, w tym w przypadkach raka jajnika. W związku z tym nie przewiduje się żadnych szkód wynikających z tej interwencji w żadnej z grup. Jedyną konsekwencją są koszty i zasoby; Terapia ukierunkowana na cel ma wpływ na zasoby - zarówno pod względem dostępności sprzętu, jak i dodatkowych kosztów dla pacjenta związanych z materiałami eksploatacyjnymi. Nierandomizowane prospektywne badanie obserwacyjne byłoby wykonalne, ale nie umożliwi wybrania pacjentów, którzy odniosą największe korzyści z GDT ze względu na błąd selekcji. Dlatego randomizowane badanie może pomóc zidentyfikować wybraną grupę pacjentów, którzy mogą odnieść maksymalne korzyści, a zatem podawanie płynów ukierunkowane na SVV można dalej rozwarstwiać, aby było opłacalne ze względu na skrócenie pooperacyjnej długości pobytu w szpitalu i chorobowości.

Badacze z osobistej komunikacji wiedzą, że obecnie w Indiach trwają 3 próby płynoterapii okołooperacyjnej. Spośród tych 3 badań 2 dotyczyły chirurgii jamy brzusznej, a jedno dotyczyło chemioterapii dootrzewnowej w hipertermii (HIPEC). Inne ośrodki onkologiczne wyraziły zainteresowanie podjęciem podobnego badania w chirurgii cytoredukcyjnej jajników. Dlatego badacze mogą w przyszłości współpracować z innymi ośrodkami w celu przeprowadzenia większego badania opartego na wynikach; jednak obecnie zostanie przeprowadzone jedno badanie instytucjonalne w celu zminimalizowania błędu systematycznego związanego z heterogenicznością praktyki chirurgicznej w zakresie cytoredukcji.

Korzyść:

Badanie to pomoże badaczom pokierować płynoterapią w okresie okołooperacyjnym u pacjentek z rakiem jajnika poddawanych operacjom cytoredukcyjnym. Badanie to powinno również pomóc w znalezieniu strategii zapobiegania zarówno przeciążeniu płynami, jak i niedostatecznemu wypełnieniu, aby uniknąć hipoperfuzji i uszkodzenia narządów w tej wrażliwej grupie pacjentów. Strategię tę można zastosować nawet w innych populacjach pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym jelita grubego, wątroby i dróg żółciowych, klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz HIPEC. Dane te poinformują również, czy można zastosować podejście warstwowe, aby selektywnie wykorzystywać monitorowanie SVV zgodnie z przewidywaną złożonością chirurgiczną, rodzajem cytoredukcji i czasem trwania operacji w celu optymalizacji zasobów i poprawy opłacalności.

Zagrożenia W tym badaniu wykorzystana zostanie istniejąca technologia, która jest już w użyciu. W związku z tym przestrzegane będą standardowe procedury operacyjne, w tym zgłaszanie zdarzeń niepożądanych, monitorowanie, dokumentacja i raportowanie dotyczące bezpieczeństwa. Interwencja polega na podaniu płynnego bolusa na podstawie zaawansowanych parametrów hemodynamicznych (monitor EV1000). Dlatego ryzyko jest tylko teoretyczne. Ryzyko związane z zabiegami inwazyjnymi jest takie samo w obu ramionach i obejmuje odmę opłucnową, krwotok opłucnowy, krwiak odmy opłucnowej, krwawienie, zakażenie odcewnikowe i niedokrwienie obwodowe.

Metodologia:

Ośrodek badań Kompleks OT i Oddział Intensywnej Terapii, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Tata, Kalkuta

Projekt struktury badania:

Prospektywne randomizowane badanie kontrolowane — Pacjenci i oceniający zostaną zaślepieni.

Populacja: Wszyscy pacjenci z rakiem jajnika poddawani poważnej operacji zmniejszającej objętość w TMC Kalkuta (z wyjątkiem oceny stopnia zaawansowania).

Wielkość próbki:

Projekt badania oparto na retrospektywnym audycie w TMC, który wykazał, że obecna mediana długości pobytu pooperacyjnego wynosi 10 dni po operacji cytoredukcyjnej raka jajnika. Aby wykryć skrócenie o 2 dni pooperacyjne przy medianie długości pobytu pooperacyjnego wynoszącej 10 dni w grupie restrykcyjnej i 8 dni w grupie ukierunkowanej na cel z SD=3 dni dla mocy 80% na poziomie istotności 0,05, 37 potrzebni są pacjenci w każdej grupie (ogółem=74). Ponieważ istnieje różnica w medianie długości pobytu pooperacyjnego między grupami PDS i IDS, jak wspomniano wcześniej, co najmniej 20 pacjentów w każdej z grup IDS i PDS byłoby potrzebnych zarówno dla grupy ukierunkowanej na cel, jak i grupy restrykcyjnej.

Tak więc badanie będzie kontynuowane, dopóki każda z czterech kombinacji: ukierunkowana na cel (IDS), ukierunkowana na cel (PDS), kontrolna (IDS) i kontrolna (PDS) będzie miała co najmniej 20 pacjentów. Aby uwzględnić możliwy 10% wskaźnik wyniszczenia/utraty do obserwacji, w każdej grupie potrzebnych byłoby 44 pacjentów

Metoda randomizacji:

Oprócz wyższej mediany LOS w szpitalu, pacjenci poddawani PDS są bardziej narażeni na wodobrzusze, duże rozebranie otrzewnej, większą złożoność chirurgiczną i śródoperacyjną utratę płynów. W związku z tym dla rodzaju operacji zostanie przeprowadzona stratyfikacja przed randomizacją. Pacjenci byliby zapisywani oddzielnie do grup PDS i IDS. Następnie dla każdej grupy pacjenci byliby losowo przydzielani do standardowej lub ukierunkowanej na cel terapii wymienionej w zapieczętowanych kopertach w oparciu o wygenerowane komputerowo liczby losowe.

Po randomizacji i włączeniu do ramienia badania pacjenci zostaną wykluczeni w następujących przypadkach: przerwanie procedury/otwarcie i zamknięcie, czas trwania procedury jest krótszy niż 4 godziny oraz jakikolwiek krytyczny incydent podczas operacji (tj. duża utrata krwi/stan chorobowy/wstrząs) wymagające intensywnej resuscytacji płynowej. Następujące czynniki zostaną przeanalizowane w analizie jednoczynnikowej i wieloczynnikowej: status ASA, czas trwania operacji w minutach, ocena złożoności chirurgicznej, śródoperacyjna utrata płynów, całkowita vs. częściowa otrzewna, choroby współistniejące (Opos-P), masywna utrata krwi i transfuzja. Analiza będzie oparta na protokole, jak również intencji leczenia.

Oślepiający:

• Ponieważ koperta zostanie otwarta po indukcji GA, pacjentka nie będzie widziała grupy, do której została przydzielona.
• Dane pooperacyjne będą zbierane przez konsultanta OIOM/oficera medycznego oraz zespół ginekologiczno-onkochirurgiczny, którzy nie będą uczestniczyć w badaniu i nieświadomi przydziału będą monitorować pacjentów i decydować o zdolności do wypisu. Wynik będzie również weryfikowany według wcześniej ustalonych kryteriów przez innych klinicystów z zespołu Gynaec-oncosurgery, którzy nie są świadomi przydzielonej grupy badawczej.

Analiza statystyczna:

Wszystkie analizy statystyczne oraz wszystkie tabele podsumowujące i zestawienia zostaną przygotowane przy użyciu SASÒ w wersji 8.3 lub nowszej (SAS Institute, Inc., Cary, Karolina Północna). Standardowe podsumowania opisowe będą zawierać N, średnią, medianę, odchylenie standardowe, minimum i maksimum dla zmiennych ciągłych oraz liczbę i procent dla zmiennych kategorycznych. Wszystkie statystyczne testy porównawcze będą oparte na 5% poziomie istotności.