Restriktive oder individualisierte zielgerichtete Flüssigkeitsersatzstrategie in der zytoreduktiven Chirurgie bei Eierstockkrebs (RIGoROCS)

Ziele & Ziele:

Der Zweck der Studie ist es, die Hypothese zu testen, dass die intraoperative SVV-gesteuerte Flüssigkeitsoptimierung während der zytoreduktiven Operation bei Ovarialkarzinom -

1. Reduziert die postoperative Dauer des Krankenhausaufenthalts.
2. GDT ist kostengünstiger.
3. GDT ist bei PDS vorteilhafter als bei IDS.
4. GDT reduziert die postoperative Morbidität.

Begründung für das Studium:

Zytoreduktive Chirurgie bei Eierstockkrebs ist normalerweise mit einer signifikanten Flüssigkeitsverschiebung verbunden, die auf einen suboptimalen Ernährungszustand, verlängertes präoperatives Hungern, intraoperativen Blut- und Flüssigkeitsverlust, pharmakologische Vasodilatation durch neuraxiale (epidurale) und systemische Anästhetika, intraoperativen Verdunstungsverlust und die Vasodilatation aufgrund systemischer Entzündung zurückzuführen ist Response to Surgery (SIRS), was bei Ovarialoperationen vergleichsweise höher war. Dies führt intraoperativ und unmittelbar zu Hypotonie und veränderter Hämodynamik

postoperative Einstellungen und die Notwendigkeit einer strengen hämodynamischen Überwachung in der perioperativen Phase. Von den 3 verschiedenen Strategien ist die liberale oder die konservative mit dem Risiko einer Überwässerung verbunden, während eine restriktive Therapie eine Hypoperfusion und damit verbundene Komplikationen verursachen kann. Es hat sich gezeigt, dass eine zielgerichtete Flüssigkeitstherapie das intravaskuläre Volumen bei großen Bauchoperationen optimiert, das die Schlüsseldeterminante für das Herzzeitvolumen und die Sauerstoffversorgung des Gewebes ist. Diese Strategie führt zur Verwendung von fortschrittlicheren hämodynamischen Monitoren und erhöhten Kosten dafür und möglicherweise zu einem höheren Gesamtflüssigkeitsbedarf. Eine restriktive Flüssigkeitsstrategie, die nur auf physiologische Parameter abzielt, verwendet weniger kostspielige Überwachungsmodalitäten und weniger insgesamt infundierte Flüssigkeit. Aber die gesamten Gesundheitskosten in Verbindung mit einer geringeren Komplikationsrate und damit kürzeren Krankenhausaufenthalten können diese zusätzlichen Kosten für eine erweiterte Überwachung (ca. 8.000 Rupien pro Patient für Verbrauchsmaterialien) neutralisieren und kosteneffektiver werden. Der aktuelle Behandlungsstandard im Tata Medical Center (TMC) war eine Flüssigkeitstherapie, die sich an klinischen Parametern orientierte. Obwohl es starke Evidenz für einen zielgerichteten Ansatz der perioperativen Flüssigkeitstherapie bei größeren Bauchoperationen gibt, die auch in das Enhanced Recovery Protocol aufgenommen und weltweit übernommen wurden, gibt es keine solchen Evidenz für gynäko-onkologische Operationen, insbesondere bei Eierstockkrebs. Daher möchten die Forscher die vorgeschlagene Studie durchführen, um die optimale Flüssigkeitsmanagementstrategie für die zytoreduktive Ovarialchirurgie herauszufinden. Wie bereits erwähnt, könnten die Daten der Prüfärzte darauf hindeuten, dass der Standardansatz zu einer Minderdurchblutung des Gewebes und einem Defizit von etwa 2–3 Litern führen kann, das unter Überwachung ersetzt werden muss, um eine Flüssigkeitsüberlastung zu vermeiden.

Alle Patienten einer größeren zytoreduktiven Operation sollten wohl eine zielgerichtete Therapie benötigen, und daher kann eine Randomisierung möglicherweise einer Untergruppe von Patienten schaden, die dann eine eingeschränkte Therapie anstelle einer zielgerichteten Therapie erhalten würden. Allerdings ist das Standardschema, das derzeit in unserer Umgebung verwendet wird, restriktiv und SVV wird auch zunehmend nur nach Ermessen des Arztes routinemäßig verwendet, einschließlich in Fällen von Eierstockkrebs. Daher wird von dieser Intervention in beiden Gruppen kein Schaden erwartet. Die einzige Auswirkung sind Kosten und Ressourcen; Eine zielgerichtete Therapie hat Auswirkungen auf die Ressourcen – sowohl in Bezug auf die Verfügbarkeit der Maschine als auch auf zusätzliche Kosten für den Patienten aufgrund der Verbrauchsmaterialien. Eine nicht-randomisierte prospektive Beobachtungsstudie wäre machbar, wird aber aufgrund von Selektionsverzerrungen nicht in der Lage sein, auszuwählen, welche Patienten am meisten von GDT profitieren würden. Daher kann eine randomisierte Studie dazu beitragen, eine ausgewählte Gruppe von Patienten zu identifizieren, die maximal profitieren könnten, und daher könnte die SVV-gesteuerte Flüssigkeitsverabreichung weiter stratifiziert werden, um aufgrund der Verringerung der postoperativen Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Morbidität kosteneffektiv zu sein.

Aus persönlicher Kommunikation wissen Ermittler, dass derzeit in Indien drei Studien zur perioperativen Flüssigkeitstherapie durchgeführt werden. Von diesen 3 Studien befassen sich 2 mit Abdominalchirurgie und eine mit hyperthermischer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC). Andere Krebszentren bekundeten Interesse an der Durchführung ähnlicher Studien zur zytoreduktiven Ovarialchirurgie. Daher könnten Forscher in Zukunft mit anderen Zentren für eine größere Studie zusammenarbeiten, die auf den Ergebnissen basiert; Derzeit wird jedoch eine einzige institutionelle Studie durchgeführt, um die mit der Heterogenität in der chirurgischen Praxis zur Zytoreduktion verbundene Verzerrung zu minimieren.

Nutzen:

Diese Studie wird Forschern dabei helfen, die Flüssigkeitstherapie in der perioperativen Phase bei Patienten mit Eierstockkrebs, die sich zytoreduktiven Operationen unterziehen, zu steuern. Diese Studie sollte auch dazu beitragen, eine Strategie zu finden, um sowohl eine Flüssigkeitsüberladung als auch eine Unterfüllung zu verhindern, um eine Hypoperfusion und Organschäden in dieser gefährdeten Patientengruppe zu vermeiden. Diese Strategie kann sogar bei anderen Patientengruppen angewendet werden, die sich kolorektalen, hepatobiliären, thorako-abdominalen und HIPEC-Operationen unterziehen. Diese Daten werden auch Aufschluss darüber geben, ob ein stratifizierter Ansatz gewählt werden kann, um die SVV-Überwachung entsprechend der vorhergesagten chirurgischen Komplexität, Art der Zytoreduktion und Dauer der Operation selektiv einzusetzen, um Ressourcen zu optimieren und die Kosteneffizienz zu verbessern.

Risiken Diese Studie nutzt eine bestehende Technologie, die bereits im Einsatz ist. Daher werden SOPs befolgt, einschließlich der Meldung unerwünschter Ereignisse, Überwachung, Dokumentation und Sicherheitsberichterstattung. Die Intervention ist ein Flüssigkeitsbolus, der von erweiterten hämodynamischen Parametern (EV1000-Monitor) gesteuert wird. Daher sind Risiken nur theoretisch. Die mit den invasiven Eingriffen verbundenen Risiken sind in beiden Armen gleich, darunter Pneumothorax, Hämothorax, Hämopneumothorax, Blutungen, katheterbedingte Infektionen und periphere Ischämie.

Methodik:

Studienort OT-Komplex und Intensivstation, Abteilung für Anästhesiologie und Intensivpflege, Tata Medical Center, Kalkutta

Design der Studienstruktur:

Prospektive randomisierte kontrollierte Studie – Patienten und Gutachter werden verblindet.

Population: Alle Patientinnen mit Eierstockkrebs, die sich einer größeren Debulking-Operation bei TMC Kolkata unterziehen (außer Abschluss-Staging).

Probengröße:

Das Studiendesign basierte auf einer retrospektiven Prüfung bei TMC, die ergab, dass die aktuelle mediane postoperative Verweildauer nach zytoreduktiver Operation bei Eierstockkrebs 10 Tage beträgt. Um eine Reduktion von 2 postoperativen Tagen mit einer medianen postoperativen Verweildauer von 10 Tagen in der restriktiven Gruppe und 8 Tagen in der zielgerichteten Gruppe mit einer SD = 3 Tage für 80 % Power auf einem Signifikanzniveau von 0,05 zu erkennen, 37 Patienten werden in jeder Gruppe benötigt (Gesamt = 74). Da es, wie bereits erwähnt, einen Unterschied in der medianen postoperativen Verweildauer zwischen der PDS- und der IDS-Gruppe gibt, wären mindestens 20 Patienten in jeder der IDS- und PDS-Gruppen sowohl für die zielgerichtete als auch für die restriktive Gruppe erforderlich.

Die Studie würde also fortgesetzt, bis jede der vier Kombinationen: Zielgerichtet (IDS), Zielgerichtet (PDS), Kontrolle (IDS) und Kontrolle (PDS) mindestens 20 Patienten hat. Um eine mögliche 10-prozentige Fluktuationsrate/Verlust bei der Nachverfolgung zu berücksichtigen, wären 44 Patienten in jeder Gruppe erforderlich

Methode der Randomisierung:

Zusätzlich zu einer höheren medianen LOS im Krankenhaus haben Patienten, die sich einer PDS unterziehen, mit größerer Wahrscheinlichkeit Aszites, ein starkes Peritoneal-Stripping, höhere chirurgische Komplexitäten und intraoperativen Flüssigkeitsverlust. Daher wird eine Stratifizierung vor der Randomisierung für die Art der Operation durchgeführt. Die Patienten würden separat in PDS- und IDS-Gruppen eingeschrieben. Dann würden die Patienten für jede Gruppe randomisiert, um die in den versiegelten Umschlägen erwähnte Standard- oder zielgerichtete Therapie zu erhalten, basierend auf computergenerierten Zufallszahlen.

Nach der Randomisierung und Aufnahme in einen Studienarm werden Patienten in folgenden Fällen ausgeschlossen: Das Verfahren wird abgebrochen/ offen und geschlossen, die Dauer des Verfahrens beträgt weniger als 4 Stunden und jedes kritische Ereignis während der Operation (d. h. größerer Blutverlust/ medizinischer Zustand/ Schock), die eine intensive Flüssigkeitsreanimation erfordern. Folgende Faktoren werden für die univariate und multivariate Analyse analysiert: ASA-Status, Operationsdauer in Minuten, Score der chirurgischen Komplexität, intraoperativer Flüssigkeitsverlust, totale vs. partielle Peritonektomie, Komorbiditäten (Possum-P), massiver Blutverlust und Transfusion. Die Analyse erfolgt auf Protokollbasis sowie auf Behandlungsabsicht.

Blendung:

• Da der Umschlag nach der GA-Induktion geöffnet würde, ist die Patientin gegenüber der Gruppe, der sie zugeordnet ist, verblindet.
• Postoperative Daten werden vom ICU-Berater/Mediziner und dem Gynäk-onkochirurgischen Team gesammelt, die nicht an der Studie teilnehmen würden und sich der Zuteilung nicht bewusst sind, die Patienten nachverfolgen und über die Entlassungsfähigkeit entscheiden. Das Ergebnis wird auch nach vordefinierten Kriterien von anderen Ärzten des Gynäk-Onkochirurgie-Teams überprüft, die die zugewiesene Studiengruppe nicht kennen.

Statistische Analyse:

Alle statistischen Analysen und alle zusammenfassenden Tabellen und Auflistungen werden mit SAS® Version 8.3 oder höher (SAS Institute, Inc., Cary, NC) erstellt. Deskriptive Standardzusammenfassungen enthalten N, Mittelwert, Median, Standardabweichung, Minimum und Maximum für kontinuierliche Variablen und die Anzahl und den Prozentsatz für kategoriale Variablen. Alle statistischen Vergleichstests basieren auf einem Signifikanzniveau von 5 %.