Nové zobrazování ve stádiu primárního karcinomu prostaty (PROSTAGE)

Rakovina prostaty (PC) je nejčastější rakovinou u mužů. Incidence PC se ve Finsku dramaticky zvýšila od 80. let 20. století a v poslední době bylo ve Finsku ročně diagnostikováno přibližně 4 500 nových případů PC.

Přibližně jedna čtvrtina diagnostikovaných PC je v době diagnózy metastatická. Přesné stanovení stadia je extrémně důležité, protože stadium je nejdůležitějším faktorem při rozhodování o léčbě a stadium je jediným nejdůležitějším prognostickým faktorem. Lokalizovaná PC je léčena aktivním dohledem (nízkorizikové případy) nebo léčebnými modalitami s kurativním záměrem (radikální prostatektomie nebo radioterapie). Ačkoli se nedávno navrhlo, aby radikální léčba hrála roli u nízkoobjemového metastatického onemocnění, standardní léčba metastatického onemocnění je kastrační terapie.

Při PC stagingu jsou nejdůležitější anatomická místa, která mají být zobrazena, i) kost, ii) lymfatické uzliny (zejména pánevní lymfatické uzliny) a iii) extranodální měkké tkáně.

Detekce nádorových kostních metastáz se běžně provádí pomocí BS. Výsledky nedávných studií však vyvolaly mnoho pochybností, zda je BS stejně účinná pro potvrzení nebo vyloučení metastatického kostního onemocnění. Kromě toho je citlivost pro 99mTc-methylendifosfonátovou kostní scintigrafii (99mTc-MDP BS) pouze 50-70 %. Detekce kostních metastáz u pacientů s vysoce rizikovým PC je významně zlepšena pomocí SPECT ve srovnání s planární BS. Další zobrazovací modality s potenciálně zlepšenou přesností pro detekci kostních metastáz v PC zahrnují PET-scan a MRI celého těla.

Hodnota zobrazení pozitronovou emisní tomografií (PET) závisí na vhodnosti použitého izotopového indikátoru k identifikaci lézí zobrazovaného typu nádoru. Když je kost zobrazena pomocí PET, fluorid 18F byl nejčastěji používaným indikátorem. Mezi další běžně používané PET indikátory v PC patří 18F-FDG a 18F/11C-cholin, ale oba byly později víceméně nahrazeny PSMA-PET. Prostatický specifický membránový antigen (PSMA) je transmembránový protein se zvýšenou expresí na buněčných membránách PC buněk. 68Ga-PSMA HBED-CC (Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]) byl navržen jako extracelulární inhibitor PSMA pro PET zobrazování a bylo prokázáno, že vykazuje vysokou specifitu pro PSMA - exprimující nádorovou buňku. Výsledky PSMA-PET byly popsány v několika studiích, ale pouze ve třech prospektivních, z nichž jedna zahrnovala 20–30 pacientů. Z těchto studií pouze studie Fendlera a spolupracovníků zkoumala celkový staging, další dvě studie van Leeuwena se zaměřily na detekci intraprostatického nádoru nebo uzlinových metastáz. Přesto je PSMA-PET/CT slibnou zobrazovací modalitou jak pro měkké tkáně, tak pro kosti. Nedávno bylo hlášeno, že 68Ga-PSMA překonává 99mTc-DPD-SPECT v detekci kostních metastáz u PC.

Nedávno byl vyvinut nový PET indikátor 18F-PSMA-1007 jako slibný ligand PSMA, který dokonce překonává 68Ga-PSMA-PET v celkovém stádiu. 18F-PSMA-1007 má výhody ve srovnání s 68Ga-PSMA-PET včetně primární eliminace 18F-PSMA-1007 cestou hepatobiliární exkrece, což vede k menší izotopové aktivitě v močovém traktu. V důsledku toho může 18F-PSMA-1007 vést k lepšímu místnímu stagingu díky své příznivé farmakokinetice a vychytávání specifickému pro nádor. 18F-PSMA-1007-PET v kombinaci s CT nebo dokonce magnetickou rezonancí by skutečně mohl nabídnout řešení na jednom místě pro screening metastáz i lokální staging, ale k potvrzení této hypotézy je zapotřebí více prospektivních studií.

Celotělové T1 vážené MRI je účinnou metodou pro zobrazování kostí a je lepší ve srovnání s 99mTc-MDP BS. Pokud je kombinováno se zobrazením měkkých tkání, zobrazení kostí a uzlin může být provedeno v jediném sezení. Difuzně vážené zobrazení (DWI) jako součást rutinního MRI vyšetření je slibným nástrojem pro detekci časné intramedulární maligní léze před kortikální destrukcí nebo reaktivními procesy v důsledku metastázy v kostní dřeni. DWI provádí vysoké kontrastní rozlišení mezi nádorem a normální tkání. Individuální variabilita hodnot průměrného zdánlivého difúzního koeficientu (ADC) v důsledku DWI může snížit diagnostickou přesnost DWI. Diagnostická přesnost DWI pro detekci maligní léze je lepší než u 18-fluoro-deoxy-glukózy (FDG) a pro detekci kostních metastáz je srovnatelná s 11C-cholinem. Není však jasné, zda je lepší ve srovnání se standardním zobrazením váženým T1 nebo technikou potlačení tuku STIR. V současné době nejsou k dispozici dostatečné údaje, které by porovnávaly přesnost MRI a PSMA-PET/CT na zobrazení kostí v PC.

Kromě kostí je u PC stagingu běžné možné rozšíření nádoru do měkkých tkání, zejména pánevní lymfatické uzliny. Tradičně se používá kontrastní zvýraznění břicha a pánve CT nebo MRI, ale citlivost těchto zobrazovacích metod je velmi omezená. Difuzně vážená MRI může zlepšit diagnostickou přesnost při hodnocení normálních lymfatických uzlin. Přesto byly různé PET indikátory a v poslední době zejména 68Ga-PSMA a nový 18F-PSMA oba považovány za nejslibnější modality pro detekci metastáz v pánevních lymfatických uzlinách v PC a předběžné výsledky naznačují lepší diagnostickou přesnost PSMA-PET ve srovnání s jinými modalitami.

Výzkumníci již dříve zkoumali různé zobrazovací modality pro detekci kostních metastáz v prospektivním uspořádání (Skeleta-trial). Podle této studie jsou 18F-NaF PET-CT a celotělová MRI lepší ve srovnání s 99mTc-MDP SPECT-CT nebo 99mTc-MDP planárním kostním skenem. Nicméně tato studie vyžaduje validaci a další zkoumání, protože byla omezena nízkým počtem (n=27) pacientů s PC a PSMA-PET nebyl do studie zahrnut.

Lékaři čelí problémům při výběru optimální zobrazovací modality/modality pro jednotlivého pacienta. Pokyny nepodporují žádné zobrazování v případech s nízkým rizikem. U některých středně rizikových případů a také u vysoce rizikových případů, pokud je plánována lokální léčba, je důležité přesné stanovení stagingu pánevních lymfatických uzlin. Naopak ve velmi rizikových případech je znalost vzdálených metastáz tím nejdůležitějším stagingovým údajem. Optimálně by pro lékaře byla zvolena nejvhodnější zobrazovací technika na základě rizikových faktorů souvisejících s pacientem nebo by jediná zobrazovací modalita nabídla všechny aspekty potřebných informací o stagingu. Důvodem této studie je najít nejvhodnější způsob stagingu u vysoce rizikového PC v době počátečního stagingu.