Neuartige Bildgebung bei der Inszenierung von primärem Prostatakrebs (PROSTAGE)

Prostatakrebs (PC) ist die häufigste Krebsart bei Männern. Die Inzidenz von PC hat in Finnland seit den 1980er Jahren dramatisch zugenommen, und in letzter Zeit wurden in Finnland jährlich etwa 4.500 neue PC-Fälle diagnostiziert.

Etwa ein Viertel der diagnostizierten PC sind zum Zeitpunkt der Diagnose metastasiert. Eine genaue Stadieneinteilung ist äußerst wichtig, da das Stadium der wichtigste Einzelfaktor bei Behandlungsentscheidungen und das Stadium der wichtigste Prognosefaktor ist. Lokalisiertes PC wird mit aktiver Überwachung (Fälle mit geringem Risiko) oder mit Behandlungsmodalitäten mit kurativer Absicht (radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie) behandelt. Obwohl kürzlich vorgeschlagen wurde, dass radikale Behandlungen eine Rolle bei Metastasen mit geringem Volumen spielen, der Standardbehandlung von Metastasen ist eine Kastrationstherapie.

Beim PC-Staging sind die wichtigsten abzubildenden anatomischen Stellen i) Knochen, ii) Lymphknoten (insbesondere Beckenlymphknoten) und iii) extranodale Weichteile.

Der Nachweis von Tumorknochenmetastasen wird üblicherweise durch BS durchgeführt. Die Ergebnisse neuerer Studien lassen jedoch viele Zweifel aufkommen, ob BS zur Bestätigung oder zum Ausschluss von Knochenmetastasen ebenso wirksam ist. Darüber hinaus beträgt die Sensitivität für die 99mTc-Methylendiphosphonat-Knochenszintigraphie (99mTc-MDP BS) nur 50-70%. Die Detektion von Knochenmetastasen bei Patienten mit Hochrisiko-PC wird durch SPECT im Vergleich zur planaren BS signifikant verbessert. Andere bildgebende Verfahren mit potenziell verbesserter Genauigkeit zum Nachweis von Knochenmetastasen bei PC umfassen PET-Scan und Ganzkörper-MRT.

Der Wert der Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-Bildgebung hängt von der Eignung des verwendeten Isotopentracers ab, um Läsionen des abgebildeten Tumortyps zu identifizieren. Bei der Knochendarstellung mit PET war 18F-Fluorid der am häufigsten verwendete Tracer. Andere häufig verwendete PET-Tracer bei PC sind 18F-FDG und 18F/11C-Cholin, aber beide wurden spät mehr oder weniger durch PSMA-PET ersetzt. Prostataspezifisches Membranantigen (PSMA) ist ein Transmembranprotein mit einer erhöhten Expression auf Zellmembranen von PC-Zellen. 68Ga-PSMA HBED-CC (Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]) wurde als extrazellulärer PSMA-Inhibitor für die PET-Bildgebung entwickelt und weist nachweislich eine hohe Spezifität für PSMA auf -exprimierende Tumorzelle. PSMA-PET-Ergebnisse wurden in mehreren Studien berichtet, jedoch nur in drei prospektiven Studien, von denen eine 20–30 Patienten umfasste. Von diesen Studien untersuchte nur die Studie von Fendler und Mitarbeitern das Gesamt-Staging, die anderen beiden Studien von van Leeuwen konzentrierten sich auf die intraprostatische Tumorerkennung oder Lymphknotenmetastasen. Dennoch ist PSMA-PET/CT eine vielversprechende Bildgebungsmodalität sowohl für Weichgewebe als auch für Knochen. Kürzlich wurde berichtet, dass 68Ga-PSMA 99mTc-DPD-SPECT beim Nachweis von Knochenmetastasen bei PC übertrifft.

Kürzlich wurde der neuartige PET-Tracer 18F-PSMA-1007 als vielversprechender PSMA-Ligand entwickelt, der 68Ga-PSMA-PET im Gesamt-Staging sogar übertrifft. 18F-PSMA-1007 hat Vorteile im Vergleich zu 68Ga-PSMA-PET, einschließlich der primären Elimination von 18F-PSMA-1007 über den hepatobiliären Ausscheidungsweg, was zu einer geringeren Isotopenaktivität im Harntrakt führt. Folglich könnte 18F-PSMA-1007 aufgrund seiner günstigen Pharmakokinetik und tumorspezifischen Aufnahme zu einem besseren lokalen Staging führen. 18F-PSMA-1007-PET in Kombination mit CT oder sogar MRT könnte wirklich eine 1-Stop-Lösung sowohl für das Metastasierungs-Screening als auch für das lokale Staging bieten, aber es sind weitere prospektive Studien erforderlich, um diese Hypothese zu bestätigen.

Die T1-gewichtete Ganzkörper-MRT ist eine effektive Methode zur Knochenbildgebung und der 99mTc-MDP-BS überlegen. In Kombination mit einer Weichteilbildgebung kann eine Knochen- und Knotenbildgebung in einer einzigen Bildgebungssitzung durchgeführt werden. Die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) als Teil der routinemäßigen MRT-Untersuchung ist ein vielversprechendes Instrument zum Nachweis einer frühen intramedullären malignen Läsion vor einer kortikalen Zerstörung oder reaktiven Prozessen aufgrund von Knochenmarkmetastasen. DWI führt eine hohe Kontrastauflösung zwischen Tumor und normalem Gewebe durch. Die individuelle Variabilität der Werte des mittleren scheinbaren Diffusionskoeffizienten (ADC) als Ergebnis des DWI kann die diagnostische Genauigkeit des DWI verringern. Die diagnostische Genauigkeit von DWI zum Nachweis maligner Läsionen ist besser als 18-Fluor-Desoxy-Glucose (FDG) und zum Nachweis von Knochenmetastasen vergleichbar mit 11C-Cholin. Es ist jedoch unklar, ob sie der standardmäßigen T1-gewichteten Bildgebung oder der STIR-Fettunterdrückungstechnik überlegen ist. Derzeit gibt es keine ausreichenden Daten zum Vergleich der MRT- und PSMA-PET/CT-Genauigkeit bei der Knochenbildgebung bei PC.

Neben dem Knochen ist die mögliche Tumorausbreitung auf Weichteile, insbesondere Beckenlymphknoten, beim PC-Staging üblich. Traditionell werden kontrastverstärkte Abdomen- und Becken-CT oder MRT verwendet, aber die Empfindlichkeit dieser Bildgebungsmodalitäten ist sehr begrenzt. Die diffusionsgewichtete MRT kann die diagnostische Genauigkeit verbessern, wenn normal große Lymphknoten untersucht werden. Dennoch wurden verschiedene PET-Tracer und in letzter Zeit insbesondere 68Ga-PSMA und neuartiges 18F-PSMA als die vielversprechendsten Modalitäten für die Erkennung von Beckenlymphknotenmetastasen bei PC angesehen, und vorläufige Ergebnisse deuten auf eine überlegene diagnostische Genauigkeit von PSMA-PET im Vergleich zu anderen Modalitäten hin.

Die Forscher haben zuvor verschiedene bildgebende Verfahren zum Nachweis von Knochenmetastasen im prospektiven Setting untersucht (Skeleta-Studie). Laut dieser Studie sind 18F-NaF-PET-CT und Ganzkörper-MRT im Vergleich zu 99mTc-MDP-SPECT-CT oder 99mTc-MDP-planarem Knochenscan überlegen. Dennoch muss diese Studie validiert und weiter untersucht werden, da sie durch eine geringe Anzahl (n = 27) von PC-Patienten begrenzt war und PSMA-PET nicht in die Studie aufgenommen wurde.

Kliniker stehen vor Herausforderungen bei der Auswahl der optimalen Bildgebungsmodalität/modalitäten für den einzelnen Patienten. Richtlinien unterstützen keine Bildgebung in Fällen mit geringem Risiko. Bei einigen Fällen mit mittlerem Risiko und auch bei Fällen mit hohem Risiko, wenn eine lokale Behandlung geplant ist, ist ein genaues Staging des Beckenlymphknotens wichtig. Im Gegensatz dazu ist in Fällen mit sehr hohem Risiko die Kenntnis von Fernmetastasen die wichtigste Staging-Daten. Optimalerweise würde für Kliniker die am besten geeignete Bildgebungstechnik basierend auf patientenbezogenen Risikofaktoren ausgewählt, oder eine einzige Bildgebungsmodalität würde alle Aspekte der erforderlichen Staging-Informationen bieten. Die Begründung für die vorliegende Studie besteht darin, die am besten geeignete Staging-Modalität bei Hochrisiko-PC zum Zeitpunkt der anfänglichen Staging zu finden.