Imaging innovativo nella stadiazione del carcinoma prostatico primario (PROSTAGE)

Il cancro alla prostata (PC) è il cancro più comune tra gli uomini. L'incidenza della PC è aumentata notevolmente in Finlandia dagli anni '80 e ultimamente sono stati diagnosticati circa 4.500 nuovi casi di PC all'anno in Finlandia.

Circa un quarto delle PC diagnosticate sono metastatiche al momento della diagnosi. Una stadiazione accurata è estremamente importante, poiché lo stadio è il singolo fattore più importante quando vengono prese le decisioni terapeutiche e lo stadio è il singolo fattore prognostico più importante. La PC localizzata viene trattata con sorveglianza attiva (casi a basso rischio) o con modalità di trattamento con intento curativo (prostatectomia radicale o radioterapia). Sebbene recentemente sia stato suggerito che i trattamenti radicali svolgano un ruolo nella malattia metastatica a basso volume, il trattamento standard della malattia metastatica è la terapia di castrazione.

Nella stadiazione PC le sedi anatomiche più importanti da sottoporre a imaging sono i) l'osso, ii) i linfonodi (soprattutto i linfonodi pelvici) e iii) i tessuti molli extranodali.

Il rilevamento delle metastasi ossee tumorali viene comunemente eseguito dalla BS. Tuttavia, i risultati di studi recenti hanno sollevato molti dubbi sul fatto che la BS sia altrettanto efficace per confermare o escludere la malattia ossea metastatica. Inoltre, la sensibilità per la scintigrafia ossea con 99mTc-metilendifosfonato (99mTc-MDP BS) è solo del 50-70%. La rilevazione delle metastasi ossee nei pazienti con PC ad alto rischio è significativamente migliorata dalla SPECT rispetto alla BS planare. Altre modalità di imaging con accuratezza potenzialmente migliorata per rilevare le metastasi ossee nel PC includono la scansione PET e la risonanza magnetica di tutto il corpo.

Il valore dell'imaging con tomografia a emissione di positroni (PET) dipende dall'idoneità del tracciante isotopico utilizzato per identificare le lesioni del tipo di tumore ripreso. Quando l'osso viene ripreso con la PET, il fluoruro 18F è stato il tracciante più comunemente utilizzato. Altri traccianti PET comunemente usati nel PC includono 18F-FDG e 18F/11C-colina, ma entrambi sono stati successivamente più o meno sostituiti da PSMA-PET. L'antigene di membrana specifico della prostata (PSMA) è una proteina transmembrana con un'espressione aumentata sulle membrane cellulari delle cellule PC. 68Ga-PSMA HBED-CC (Glu-NH-CO-NH-Lys- (Ahx)-[68Ga(HBED-CC)]) è stato progettato come inibitore extracellulare della PSMA per l'imaging PET e ha dimostrato di dimostrare un'elevata specificità per la PSMA cellule tumorali che esprimono. I risultati della PSMA-PET sono stati riportati in diversi studi, ma solo in tre prospettici, uno dei quali comprendeva 20-30 pazienti. Di questi studi solo lo studio di Fendler e colleghi ha studiato la stadiazione complessiva, gli altri due studi di van Leeuwen si sono concentrati sul rilevamento del tumore intraprostatico o sulle metastasi linfonodali. Tuttavia, PSMA-PET/TC è una modalità di imaging promettente sia per i tessuti molli che per l'osso. Recentemente è stato segnalato che 68Ga-PSMA supera 99mTc-DPD-SPECT nel rilevamento di metastasi ossee nel PC.

Recentemente, il nuovo tracciante PET 18F-PSMA-1007 è stato sviluppato come promettente ligando PSMA per superare persino il 68Ga-PSMA-PET nella stadiazione complessiva. 18F-PSMA-1007 presenta vantaggi rispetto a 68Ga-PSMA-PET inclusa l'eliminazione primaria di 18F-PSMA-1007 attraverso la via di escrezione epatobiliare che porta a una minore attività isotopica nel tratto urinario. Di conseguenza, 18F-PSMA-1007 potrebbe portare a una migliore stadiazione locale a causa della sua farmacocinetica favorevole e dell'assorbimento specifico del tumore. 18F-PSMA-1007-PET combinato con TC o persino risonanza magnetica potrebbe davvero offrire una soluzione unica sia per lo screening metastatico che per la stadiazione locale, ma sono necessari ulteriori studi prospettici per confermare questa ipotesi.

La risonanza magnetica pesata in T1 di tutto il corpo è un metodo efficace per l'imaging osseo ed è superiore rispetto a 99mTc-MDP BS. Se combinato con l'imaging dei tessuti molli, l'imaging osseo e linfonodale può essere eseguito in un'unica sessione di imaging. L'imaging pesato in diffusione (DWI) come parte dell'esame MRI di routine è uno strumento promettente per il rilevamento di una lesione maligna intramidollare precoce prima della distruzione corticale o dei processi reattivi dovuti a metastasi del midollo osseo. DWI esegue una risoluzione ad alto contrasto tra tumore e tessuto normale. La variabilità individuale dei valori medi del coefficiente di diffusione apparente (ADC), come risultato del DWI, può diminuire l'accuratezza diagnostica del DWI. L'accuratezza diagnostica del DWI per il rilevamento della lesione maligna è migliore del 18-fluoro-desossi-glucosio (FDG) e per il rilevamento delle metastasi ossee è paragonabile all'11C-colina. Tuttavia, non è chiaro se sia superiore rispetto all'imaging T1 standard o alla tecnica di soppressione del grasso STIR. Attualmente non ci sono dati sufficienti per confrontare l'accuratezza di MRI e PSMA-PET/CT sull'imaging osseo in PC.

Oltre all'osso, la possibile diffusione del tumore ai tessuti molli, in particolare al linfonodo pelvico, è comune nella stadiazione del PC. Tradizionalmente vengono utilizzate la TC o la risonanza magnetica dell'addome e della pelvi con mezzo di contrasto, ma la sensibilità di queste modalità di imaging è molto limitata. La risonanza magnetica pesata in diffusione può migliorare l'accuratezza diagnostica quando vengono valutati linfonodi di dimensioni normali. Tuttavia, diversi traccianti PET e recentemente in particolare 68Ga-PSMA e il nuovo 18F-PSMA sono stati entrambi considerati le modalità più promettenti per il rilevamento delle metastasi linfonodali pelviche nel PC e i risultati preliminari suggeriscono un'accuratezza diagnostica superiore di PSMA-PET rispetto ad altre modalità.

I ricercatori hanno precedentemente studiato diverse modalità di imaging per il rilevamento di metastasi ossee in un contesto prospettico (Skeleta-trial). Secondo tale studio, la PET-TC con 18F-NaF e la risonanza magnetica di tutto il corpo sono superiori rispetto alla SPECT-CT con 99mTc-MDP o alla scintigrafia ossea planare con 99mTc-MDP. Tuttavia, tale studio necessita di validazione e ulteriori indagini in quanto era limitato dal basso numero (n=27) di pazienti affetti da PC e la PSMA-PET non è stata inclusa nello studio.

I medici affrontano sfide quando scelgono la modalità/le modalità di imaging ottimali per il singolo paziente. Le linee guida non supportano l'imaging nei casi a basso rischio. Per alcuni casi a rischio intermedio, e anche per i casi ad alto rischio, se è previsto un trattamento locale, è importante una stadiazione accurata del linfonodo pelvico. Al contrario, nei casi ad altissimo rischio la conoscenza delle metastasi a distanza è il singolo dato di stadiazione più importante. In modo ottimale per i medici, la tecnica di imaging più appropriata verrebbe scelta in base ai fattori di rischio correlati al paziente o una singola modalità di imaging offrirebbe tutti gli aspetti delle informazioni di stadiazione necessarie. La logica del presente studio è trovare la modalità di stadiazione più appropriata nel PC ad alto rischio al momento della stadiazione iniziale.