Faktorová zkouška ultrazvuku a manometrie ke zlepšení úspěchu hrudního epidurálního umístění (USA-MAN-TE)

U různých hrudních a břišních operací je hrudní epidurální umístění spojeno s lepší úlevou od bolesti, menší spotřebou opioidů, snížením nežádoucích perioperačních srdečních příhod a zlepšením střevní perfuze a motility. Bohužel zavedení epidurálního katétru je náročné a ne vždy úspěšné. Epidurální prostor v hrudní oblasti je zvláště obtížně přístupný kvůli strmému a dolnímu zaúhlení většiny trnových výběžků.

Velká většina hrudních epidurálů je umístěna pomocí orientační techniky (tj. bez ultrazvukového vedení nebo skiaskopie). Kromě toho se k potvrzení, že jehla vstoupila do epidurálního prostoru, obvykle používá technika „ztráta odporu“. Při paramediální technice se nahmatají hrudní trnové výběžky (pokud je to možné), jehla se posunuje kůží přímo laterálně k trnovým výběžkům, dokud se nedotkne lamina. Jehla je poté přesměrována mediálně na základě odhadu umístění střední čáry v interlaminárním prostoru. Jehla je pak "procházena" cephaladem nebo caudad, aby slepě hledala interlaminární prostor. Hloubka laminy a interlaminární prostor nejsou známy, což vnáší další nejistotu do mysli operátora, který musí postupovat opatrně, aby neposunula jehlu příliš daleko a nepropíchla durální vak. Není divu, že tento přelomový přístup je spojen s významným počtem neúspěšných pokusů, dlouhými dobami zákroků a neúčinnými katétry, přičemž procento neúspěšných hrudních epidurálů bylo hlášeno až 32 %. V jedné studii, která byla potvrzena jak analýzou tvaru epidurální vlny, tak senzorickým testem po injekci lokálního anestetika, byla míra primárního selhání zjištěna 23%-24%. Vyšší počet procedurálních pokusů může také vést ke zvýšenému riziku komplikací včetně parestézie, epidurálního hematomu a durálních punkčních bolestí hlavy. Vysoká míra selhání tohoto postupu zdůrazňuje potřebu dalších studií o způsobech, jak zlepšit techniky hrudního epidurálního přístupu.

Ultrazvuk (US) se ukázal jako užitečný při zobrazování páteře a také pomohl zlepšit naši schopnost přístupu do bederního epidurálního prostoru. Ultrazvukové měření hloubky epidurálního prostoru před zavedením epidurálního katétru snížilo četnost výměn bederního epidurálního katétru a snížilo počet epidurálních pokusů prováděných pacienty prvního roku ve srovnání s pokusy bez ultrazvukového vedení. V jiné studii použití ultrazvuku k identifikaci hloubky a umístění interlaminárního a epidurálního prostoru zlepšilo umístění porodních epidurálů s nižším počtem selhání blokády, vyšším počtem kompletních blokád, vyšší mírou spokojenosti subjektu a nižším skóre VAS . Ultrazvuk byl také použit k zobrazení hrudní páteře a epidurálního prostoru.

Horní mediální hranice hrudního transverzálního výběžku je zarovnána s interlaminárním prostorem. Tento anatomický fakt v kombinaci se schopností používat ultrazvuk k identifikaci hrudních příčných výběžků a dalších kostních bodů tvoří základ této studie. V transverzální rovině lze ultrazvuk použít k identifikaci hrudních trnových výběžků a střední čáry. V paramediální rovině lze identifikovat laminu, kloubní výběžek a příčný výběžek. V bederní páteři, jakmile je identifikován artikulární výběžek, je paramediální angulace ultrazvukového paprsku použita k identifikaci „akustického okna“ mezi laminou a do páteřního kanálu, čímž se identifikuje interlaminární prostor. V hrudní páteři je kvůli těsnému prostoru mezi laminou a překrývání laminy akustické okno málokdy vizualizováno a nelze jej použít jako spolehlivou metodu k identifikaci interlaminárního prostoru. Na rozdíl od toho lze pomocí ultrazvuku snadno identifikovat jak horní hranici příčného výběžku, tak přechod mezi laminou. Oba tyto orientační body jsou zarovnány s mezilaminárním prostorem.

V klinické praxi existuje značná variabilita technik používaných k identifikaci správného epidurálního prostoru. Ačkoli je nejčastěji používaná technika ztráty rezistence, existuje variabilita metod k potvrzení přítomnosti v epidurálním prostoru. Jednou takovou technikou rutinně používanou v této instituci je technika manometrie. To zahrnuje použití třícestného kohoutu připojeného k průhledné plastové hadici IV prodlužovací hadička naplněná normálním fyziologickým roztokem. Když je detekována ztráta odporu, lze ji potvrdit připojením předem naplněné hadičky k Tuohyho jehle a otevřením uzavíracího kohoutu, aby tekutina uvnitř volně proudila. Pokud je špička Tuohyho jehly umístěna v epidurálním prostoru, sloupec fyziologického roztoku zpočátku klesne a poté vykáže pulsatilitu spojenou s tlukotem srdce a dýcháním.

Identifikace epidurálního prostoru fluktuací dýchání a srdečního tepu v hladině vzduch-tekutina byla popsána dříve. Předpokládá se, že variabilita srdeční frekvence je způsobena arteriolárními pulsacemi přenášenými v uzavřeném epidurálním prostoru, zatímco respirační variace v hladině vzduchové tekutiny je pravděpodobně způsobena žilním překrvením epidurálních žil se změnami hrudního tlaku během inspirace. V posledních 30 letech bylo publikováno několik studií hodnotících měření epidurálního tlaku. Mnoho studií využívajících gravitaci k potvrzení přítomnosti v epidurálním prostoru také používá tlakový převodník k vytvoření vizuální křivky ukazující zvýšení tlaku při vstupu do ligamentum flavum a snížení tlaku při vstupu do epidurálního prostoru. Dvě z těchto studií také zahrnovaly zvukový alarm, který indikoval změnu tlaku. Jedna studie korelovala epidurály umístěné s tlakovými snímači k potvrzení epidurálního prostoru s přítomností nebo nepřítomností blokového pooperačního a kontrastního šíření na CT katetrgramu, což ukazuje úplnou korelaci mezi tlakovou křivkou a katetrem umístěným v epidurálním prostoru, což dále potvrzuje platnost měření tlaku na potvrdit vstup do epidurálního prostoru. Analýza průběhu epidurálního tlaku se nestala rutinní praxí, pravděpodobně kvůli vybavení, nákladům a časovým omezením. Předpokládáme, že jednoduchá, rychlá a levná technika manometrie prodlužovacích hadiček nabídne podobné výhody pro potvrzení epidurálního umístění a bude použitelná pro umístění na úrovni hrudníku.