Tehokas ultraäänen ja manometrian kokeilu rintakehän epiduraalisen sijoituksen onnistumisen parantamiseksi (USA-MAN-TE)

Erilaisissa rintakehän ja vatsan leikkauksissa rintakehän epiduraaliin asettaminen liittyy parempaan kivunlievitykseen, vähemmän opioidien kulutukseen, haitallisten perioperatiivisten sydäntapahtumien vähenemiseen ja parantuneeseen suoliston perfuusioon ja motiliteettiin. Valitettavasti epiduraalikatetrin asettaminen on haastavaa, eikä se aina onnistu. Rintakehän alueen epiduraalitilaan on erityisen vaikea päästä käsiksi useimpien keuhkojen jyrkän ja huonomman kulmauksen vuoksi.

Suurin osa rintakehän epiduraaleista asetetaan maamerkkipohjaisella tekniikalla (esim. ilman ultraääniohjausta tai fluoroskopiaa). Lisäksi "resistanssin menetys" -tekniikkaa käytetään tyypillisesti varmistamaan, että neula on mennyt epiduraalitilaan. Paramediaanisella tekniikalla rintakehän kärkiprosesseja tunnustellaan (jos mahdollista), neulaa viedään ihon läpi vain sivuttaissuoraan, kunnes lamina on kosketuksissa. Neula suunnataan sitten mediaalisesti arvioiden perusteella keskilinjan sijainnista kerrostenvälisessä tilassa. Sen jälkeen neulaa "kävelletään" pää- tai caudad-kaudadilla etsimään sokeasti kerrostenvälistä tilaa. Laminaan ja kerrostenvälisen tilan syvyyttä ei tunneta, mikä lisää epävarmuutta käyttäjän mieleen. Hänen on edettävä varoen, jotta neula ei siirry liian pitkälle ja puhkaise kovakalvopussia. Ei ole yllättävää, että maamerkkilähestymistapa liittyy merkittävään määrään epäonnistuneita yrityksiä, pitkiä toimenpideaikoihin ja tehottomuuteen, ja epäonnistuneiden rintakehän epiduraalien prosenttiosuus on raportoitu jopa 32 %. Eräässä tutkimuksessa epäonnistumisprosentti vahvistettiin sekä epiduraalisen aaltomuodon analyysillä että sensorisella testillä paikallispuudutuksen injektion jälkeen. Ensisijainen epäonnistumisprosentti todettiin 23–24 %. Suurempi määrä toimenpiteitä voi myös lisätä komplikaatioiden riskiä, ​​mukaan lukien parestesia, epiduraalinen hematooma ja duraalipunktiopäänsärky. Tämän toimenpiteen suuri epäonnistumisaste korostaa tarvetta tehdä lisää tutkimuksia tavoista parantaa rintakehän epiduraalisen pääsyn tekniikoita.

Ultraääni (US) on osoittautunut hyödylliseksi selkärangan kuvantamisessa, ja se on myös auttanut parantamaan kykyämme päästä käsiksi lannerangan epiduraalitilaan. Epiduraalitilan syvyyden ultraäänimittaus ennen epiduraalikatetrin sijoittelua vähensi lannerangan epiduraalikatetrin vaihtojen määrää ja vähensi epiduraaliyritysten määrää, kun ne suorittivat ensimmäisen vuoden asukkaat verrattuna yrityksiin ilman ultraääniohjausta. Eräässä toisessa tutkimuksessa ultraäänen käyttö kerrostenvälisen ja epiduraalisen tilan syvyyden ja sijainnin määrittämiseen paransi synnytysepiduraalien sijoittelua pienemmällä määrällä eston epäonnistumisia, suuremmalla määrällä täydellisiä salpauksia, suuremmalla koehenkilöiden tyytyväisyydellä ja alemmilla VAS-pisteillä. . Ultraääntä on käytetty myös rintarangan ja epiduraalitilan kuvaamiseen.

Rintakehän poikittaisen prosessin ylempi mediaalinen reuna on linjassa laminaarisen tilan kanssa. Tämä anatominen tosiasia yhdistettynä kykyyn käyttää ultraääntä rintakehän poikittaisprosessien ja muiden luisten maamerkkien tunnistamiseen muodostaa tämän tutkimuksen perustan. Poikittaistasossa ultraäänellä voidaan tunnistaa rintakehän spinous-prosessit ja keskiviiva. Paramediaanisessa tasossa voidaan tunnistaa lamina, nivelprosessi ja poikittaisprosessi. Lannerangassa, kun nivelprosessi on tunnistettu, ultraäänisäteen paramediaanista kulmausta käytetään tunnistamaan "akustinen ikkuna" lamellikalvon ja selkäydinkanavan välillä, jolloin tunnistetaan kerrosten välinen tila. Rintarangassa laminan välisen tiukan tilan ja laminan limityksen vuoksi akustista ikkunaa visualisoidaan harvoin, eikä sitä voida käyttää luotettavana menetelmänä kerrostenvälisen tilan tunnistamiseen. Sitä vastoin sekä poikittaisprosessin yläraja että lamellien välinen erotus voidaan helposti tunnistaa ultraäänellä. Molemmat maamerkit ovat linjassa kerrostenvälisen tilan kanssa.

Kliinisessä käytännössä oikean epiduraalitilan tunnistamisessa käytettävissä tekniikoissa on huomattavaa vaihtelua. Vaikka vastustuskyvyn menetystekniikka on yleisimmin käytetty, menetelmissä epiduraalitilassa esiintymisen vahvistamiseksi on vaihtelua. Kun tällainen tässä laitoksessa rutiininomaisesti käytetty tekniikka on manometriatekniikka. Tämä edellyttää kolmisuuntaisen sulkuhanan käyttämistä, joka on liitetty kirkkaaseen muoviputkeen IV jatkeletku, joka on täytetty normaalilla suolaliuoksella. Kun vastuksen häviäminen havaitaan, se voidaan varmistaa liittämällä esitäytetty letku Tuohy-neulaan ja avaamalla sulkuhana, jotta sisällä oleva neste virtaa vapaasti. Jos Tuohyn neulan kärki sijaitsee epiduraalitilassa, suolaliuospylväs putoaa aluksi ja sen jälkeen syke ja hengityksen syke.

Epiduraalitilan tunnistaminen hengitys- ja sykevaihteluiden perusteella ilma-nestetasossa on kuvattu aiemmin. Sykevaihtelun uskotaan johtuvan suljetussa epiduraalitilassa välittyvistä valtimoiden sykkeistä, kun taas hengityksen vaihtelun ilman nestetasossa uskotaan johtuvan epiduraalisten laskimoiden laskimoiden täyttymisestä ja rintakehän paineen muutoksista sisäänhengityksen aikana. Viimeisten 30 vuoden aikana on julkaistu kourallinen tutkimuksia, joissa on arvioitu epiduraalipainemittausta. Monet tutkimukset, joissa painovoimaa käytettiin vahvistamaan läsnäoloa epiduraalitilassa, käyttävät myös paineanturia tuottamaan visuaalisen aaltomuodon, joka osoittaa paineen nousun tunkeutuessaan ligamentum flavumiin ja laskevan paineen tullessa epiduraalitilaan. Kahteen näistä tutkimuksista sisältyi myös äänihälytys, joka osoitti paineen muutoksen. Eräässä tutkimuksessa korreloivat epiduraaliset epiduraalit paineantureilla epiduraalitilan vahvistamiseksi leikkauksen jälkeisen tukoksen olemassaolon tai puuttumisen kanssa ja kontrastin leviäminen CT-katetrigrammissa, mikä osoitti täydellisen korrelaation paineaaltomuodon ja epiduraalitilaan sijoitetun katetrin välillä, mikä vahvisti edelleen paineen mittauksen pätevyyttä. vahvista sisäänkäynti epiduraalitilaan. Epiduraalisen paineen aaltomuoto-analyysistä ei ole tullut rutiinikäytäntöä, mikä johtuu todennäköisesti laitteiden, kustannusten ja aikarajoitusten vuoksi. Oletamme, että yksinkertainen, nopea ja edullinen pidennysletkumanometrian tekniikka tarjoaa samanlaisia ​​etuja epiduraalisen sijoituksen vahvistamisessa ja sitä voidaan soveltaa rintakehän tasolle.