Integrovaný program telemedicíny-domácí návštěvy ke zvýšení výsledků pro děti s lékařskou složitostí

Pozadí Děti s lékařskou složitostí (CMC) mají jedno nebo více chronických onemocnění, vyžadují léčbu několika specialistů a často závisí na lékařské technologii pro podporu dýchání a výživy.6 Jejich péče je roztříštěná, neúčinná a neefektivní2,7 a přestože představují pouze 0,4 % všech dětí v USA, představují přibližně 40 % dětských úmrtí a nemocničních poplatků.6

Optimalizace jejich výsledků bude pravděpodobně vyžadovat komplexní přístup k jejich péči ve všech prostředích: na klinice, v nemocnici i doma. Vyšetřovatelé vyvinuli účinné programy pro svou kliniku a nemocniční péči a nyní navrhují přidat inovativní program pro zlepšení péče v domácnosti a ověřit její přírůstkovou nákladovou efektivitu.

Složka kliniky je poskytována ve vysoce rizikové dětské klinice (HRCC), vylepšeném mediálním domově pro CMC, v němž pracuje vysoce zkušený tým praktických sester, pediatrů a dětských subspecialistů. Mezi četné funkce na podporu rychlé a účinné péče v kteroukoli hodinu patří nepřetržitý přístup k PCP prostřednictvím mobilního telefonu. Jak ukázala předchozí randomizovaná studie (financovaná CMS Health Care Innovation Award), tento program snížil návštěvy na ED, dny v nemocnici a dny na JIP o 47–69 % a náklady na zdravotní systém o 10 258 USD na dítě a rok pod běžnými péče. Tato studie byla publikována v JAMA2, na kterou upozornil CMS, a přitáhla národní pozornost jako dosud nejpřísnější důkazy podporující léčebny pro skupinu pacientů.8,9 V pozdějších kohortových analýzách bylo zjištěno, že pozoruhodná nákladová efektivita tohoto programu byla dobře udržována nebo vylepšena, když byl program rozšířen tak, aby zahrnoval všechny způsobilé CMC, včetně dětí s předchozí kontrolou a nových účastníků.3

Nemocniční složkou je lůžková konzultační služba, ve které pracovníci HRCC konzultují a sledují své pacienty přijaté do Dětské Memorial Hermann Hospital (CMHH), aby jim doporučovali léčbu, koordinovali péči a plánovali jejich propuštění. Vyšetřovatelé randomizovali polovinu pacientů s HRCC, aby dostali tuto službu v pilotním testování. Výsledky naznačují výrazné snížení počtu hospitalizačních dnů u pacientů, kterým byla poskytnuta služba v porovnání s těmi, kteří tuto službu nedostali: 289 oproti 615 celkovým hospitalizačním dnům/100 dětských let s 95% (posteriorní) pravděpodobností snížení počtu hospitalizačních dnů v Bayesovské analýze (míra poměr [RR], 0,62 [0,36, 1,09]). Po zlepšení jak lůžkové, tak ambulantní péče nyní vyšetřovatelé navrhují vyvinout a důsledně posoudit nový integrovaný program telemedicíny-home-návštěvy (THVP), aby také rozšířil péči o CMC v jejich domově. Vyšetřovatelé otestují program v klinické studii, aby ověřili jeho účinnost a nákladovou efektivitu při zkrácení celkových dnů péče mimo domov a aby rozšířili klinickou praxi a zdravotní politiku.

Odůvodnění a důkazní základna

Jak zdůraznili Hoffman a Emanuel10:

„Klinici musí opustit svůj dlouholetý přístup k péči o pacienty v nemocnici nebo v ordinaci… Pacienti tráví většinu svého času mimo systém zdravotní péče a je třeba se zaměřit na řízení svého zdraví doslova tam, kde s velkým množstvím žijí. více bezdrátového monitorování, elektronických a telefonických návštěv, domácí péče a zapojení pacientů."

Snížení potřeby péče mimo domov bude pravděpodobně pro CMC obzvláště přínosné; > 90 % jsou příjemci Medicaid. Jejich rodiče mají omezené zdroje a pro mnohé je obtížné nebo nákladné vynechat práci a cestovat do Texas Medical Center. Navíc jakýkoli čas strávený v lékařském prostředí představuje pro CMC riziko získání vážných, dokonce život ohrožujících infekcí.

Systematický přehled AHRQ v roce 201611 uvedl, že: 1) telemedicína podporuje pozitivní výsledky u chronicky nemocných dospělých, ale pro CMC získala jen málo studií, a 2) výzkum k identifikaci nákladově efektivních modelů telehealth si zaslouží vysokou prioritu.

Ke zlepšení péče a snížení počtu návštěv na klinikách a hospitalizací byly široce doporučovány návštěvy doma.12-15 Systematické přehledy návštěv doma však zdůraznily potřebu dalšího studia, zejména u sociálně vysoce rizikových dětí.13

Aby se maximalizovaly potenciální přínosy, vyšetřovatelé poskytnou obě intervence v integrovaném programu. Vyšetřovatelé randomizují CMC v HRCC tak, aby jim byla poskytnuta buď obvyklá komplexní péče (UCC [včetně komplexní ambulantní péče a ústavní konzultace] nebo THVP (UCC plus tento program telemedicíny – domácí návštěvy)).

Studujte hypotézy

Primární hypotéza: THVP sníží počet dní péče mimo domov (v nemocnici, na pohotovosti nebo na klinice [s výjimkou kontrol zdravých dětí]).

Sekundární hypotézy:

1. THVP sníží četnost závažných onemocnění (úmrtí, přijetí na PIP nebo prodloužená hospitalizace > 7 dní);
2. THVP sníží celkový počet návštěv ER;
3. THVP sníží celkový počet přijatých;
4. THVP sníží celkový počet přijetí na PICU
5. THVP sníží celkový počet zpětných převzetí do 30 dnů po propuštění;
6. THVP sníží náklady na zdravotnický systém;
7. THVP nesníží celkový počet kontrol dětí;
8. THVP zvýší mateřské hodnocení u předem vybraných otázek spotřebitelského hodnocení poskytovatelů zdravotní péče a systémů (CAHPS) Child 12-Month Survey;

Metody

Zápis a randomizace: Institucionální kontrolní komise UTH tuto studii přezkoumala a rozhodla, že se nekvalifikuje jako výzkum na lidech. Díky tomu byla studie zaregistrována do databáze UTH QI Project. Částečně kvůli rozdílům v počtu rutinních návštěv budou všechny způsobilé CMC stratifikovány podle věku (< 2 roky nebo starší) a podle odhadovaného základního rizika (úroveň rizika 1 [mechanická ventilace], úroveň rizika 2 [stejná nebo vyšší než očekávané střední riziko, ale nezávisí na ventilátoru] a úroveň rizika 3 [pod očekávaným středním rizikem]), jak posoudil lékařský ředitel kliniky [R. Mosquera] na základě diagnóz pacienta, předchozího klinického průběhu, aktuálního zdravotního stavu a socioekonomických rizikových faktorů. Pacienti budou randomizováni buď do THVP nebo UCC pomocí počítačově generovaného algoritmu v REDCap s proměnnými velikostmi bloků. Randomizace proběhne na začátku léčby u stávajících pacientů s HRCC, před propuštěním z nemocnice u nově zařazených pacientů s chronickým respiračním selháním vyžadujícím mechanickou ventilaci doma a během první návštěvy kliniky u všech způsobilých nových dětí, které nejsou závislé na ventilátoru. Zápis pacientů bude probíhat od července 2018 do června 2020.

Integrovaný program telemedicíny-domácí návštěvy

Program je založen na: 1) publikovaných poznatcích telemedicíny nebo domácích návštěv u chronicky nemocných dětí s diabetem, hemofilií nebo leukémií;5,13-15 2) spolupráci s Dr. Harting a Mary Austin v úspěšném používání telemedicíny pro pooperační následné návštěvy u přibližně 40 dětí za posledních 14 měsíců; 3) konzultace s IT pracovníky jak MHH (Brian Thyer, hlavní programátorský analytik), tak UTH (Andrew Streckfuss, MBA, manažer IT projektů a výzkumu), kteří si na UTH nastavili platformu Zoom. Při zdokonalování programu během projektu vyšetřovatelé očekávají interakci s centry, která posouvají používání telemedicíny pro děti s astmatem, cukrovkou, hemofilií nebo leukémií.4,5

Funkce plánované telemedicíny: Vyšetřovatelé budou používat platformu Zoom pro telemedicínu. Vzhledem k tomu, že klinika je již vybavena chytrou televizí, webovými kamerami a nouzovým iPhonem, nebude potřeba žádné další vybavení. S pomocí pracovníků HRCC si rodiny randomizované do THVP stáhnou bezplatnou aplikaci Zoom na jakýkoli Android nebo iPhone, kterou již téměř všichni pacienti mají. Telemedicína bude systematicky využívána na základě telefonátů, které PCP obdrží během kliniky od rodičů, kteří hledají lékařskou pomoc nebo se pokoušejí naplánovat schůzky na stejný den pro své nemocné dítě, a to pouze tehdy, když to bude považováno za pravděpodobně přínosné pro telefonní hovory na mobilní telefon HRCC ve všední dny a víkendy. Bude také použit pro plánované následné schůzky, jak to PCP posoudí jako potřebné.

Funkce návštěv doma: Návštěvy v domácnosti budou provádět návštěvy sestry doma, pokud to bude považováno za pravděpodobné, že budou přínosné pro kteroukoli z CMC, a alespoň jednou přiděleným PCP krátce po propuštění domů z nemocnice po zařazení dítěte závislého na ventilátoru. Návštěvy budou naplánovány na čas vhodný pro rodinu. V případě potřeby z klinických nebo bezpečnostních důvodů se k návštěvníkovi sestry nebo PCP připojí respirační terapeut, dietolog, sociální pracovník nebo lékařský asistent. Domácí návštěvy nebudou prováděny, kdykoli se návštěvník (návštěvníci) necítí bezpečně. Za těchto okolností budou vyšetřovatelé místo toho spoléhat na telemedicínu.

Zaslepení: Zatímco rodiny a personál HRCC nelze zaslepit, ekonom ve zdravotnictví a statistik zůstanou při provádění analýz zaslepeni vůči léčebné skupině.

Ekonomické hodnocení a statistické analýzy: Přírůstkové náklady na THVP vs. UCC budou posuzovány z pohledu zdravotnického systému. Náklady na hospitalizaci budou založeny na nemocničních poplatcích vynásobených poměrem nákladů a poplatků specifických pro oddělení MHH. Čas personálu pro poskytování návštěv ordinace v HRCC bude posouzen pomocí studií časového pohybu a bude vynásoben jednotkovými náklady na personál a pozorovaným počtem návštěv HRCC, ke kterým došlo v každé léčebné skupině během studie. Náklady na personální čas věnovaný poskytování lůžkových konzultací budou posouzeny vynásobením průměrné doby strávené konzultací v nemocnici počtem hospitalizačních dnů na CMHH, které se vyskytují v každé léčebné skupině, a jednotkovými náklady na personál. U skupiny THVP vyšetřovatelé sečtou čas strávený poskytováním telemedicínských konzultací seskupením údajů o celkovém využití Zoomu a vynásobením nákladů na personální jednotku. Náklady na THVP budou rovněž zvýšeny o měsíční poplatky za licence Zoom a čas strávený personálem HRCC asistencí pacientům s instalací a používáním aplikace Zoom. Zbývající náklady kliniky na kompresivní péči budou odhadnuty na základě celkových výdajů HRCC (včetně platů personálu, benefitů a režijních nákladů) a budou přiděleny pacientům na základě délky sledování každého pacienta během studie.

Všechny ekonomické a statistické analýzy budou prováděny pomocí víceúrovňových modelů zobecněných odhadních rovnic (GEE). Počet dní péče v lékařském prostředí ve skupinách THVP a UCC bude porovnán pomocí negativního binomického modelu GEE s log linkem. Rozdíly v nákladech mezi léčebnými skupinami budou posouzeny pomocí modelu GEE s log-link a gama distribucí. Všechny modely budou upraveny podle věku (< 2 roky nebo starší), výchozího rizika (úrovně rizika 1, 2 nebo 3), korelace v rámci rodiny, délky sledování a jakýchkoli důležitých rozdílů v léčbě s hospitalizací.

Vyšetřovatelé provedou Bayesovské analýzy, aby vyhodnotili účinnost THVP při zkrácení dnů léčby mimo domov ve srovnání s UCC (primární výsledek) s použitím neutrální předchozí pravděpodobnosti. Vzhledem k příznivým předchozím důkazům o přínosu THVP za jiných podmínek4,11 je skeptický předchozí považován za zbytečný. Na základě současného počtu pacientů a počtu zapsaných do HRCC vyšetřovatelé očekávají, že během 2leté studie randomizují ~400 pacientů pro celkem ~800 dětských let sledování. THVP bude považováno za prospěšné, pokud: a) Bayesovské analýzy naznačují, že má >70% pravděpodobnost snížení počtu dnů léčby mimo domov; a b) neexistuje žádný důkaz o zvýšení nepříznivých sekundárních výsledků. Pokud ano, lze doporučit poskytování THVP jednoduše proto, aby se zlepšil přístup k péči o ohrožené, znevýhodněné děti.