Et integreret telemedicin-hjemmebesøgsprogram for at øge resultaterne for børn med medicinsk kompleksitet

Baggrund Børn med medicinsk kompleksitet (CMC) har en eller flere kroniske sygdomme, kræver behandling fra flere specialister og er ofte afhængige af medicinsk teknologi til åndedræts- og ernæringsstøtte.6 Deres pleje er fragmenteret, ineffektiv og ineffektiv2,7, og selvom de kun repræsenterer 0,4 % af alle børn i USA, tegner de sig for ca. 40 % af pædiatriske dødsfald og hospitalsudgifter.6

At optimere deres resultater vil sandsynligvis kræve en omfattende tilgang til deres pleje i alle sammenhænge: klinik, hospital og hjemme. Efterforskerne har udviklet effektive programmer til deres klinik og hospitalsbehandling og foreslår nu at tilføje et innovativt program for at forbedre plejen i hjemmet og verificere dens trinvise omkostningseffektivitet.

Klinikkomponenten leveres i High-Risk Children's Clinic (HRCC), et forbedret medialt hjem for CMC bemandet af et meget erfarent team af praktiserende sygeplejersker, børnelæger og pædiatriske subspecialister. De mange funktioner til at fremme hurtig effektiv pleje på alle tidspunkter inkluderer 24/7 mobiltelefonadgang til PCP'erne. Som vist i det tidligere randomiserede forsøg (finansieret af en CMS Health Care Innovation Award), reducerede dette program ED-besøg, hospitalsdage og ICU-dage med 47-69 %, og sundhedssystemets omkostninger med $10.258 pr. omsorg. Dette forsøg blev offentliggjort i JAMA,2 fremhævet af CMS, og tiltrak national opmærksomhed som det hidtil mest strenge bevis, der understøtter medicinske hjem for patientgrupper.8,9 Den bemærkelsesværdige omkostningseffektivitet af dette program viste sig i senere kohorteanalyser at være blevet godt vedligeholdt eller forbedret, da programmet blev udvidet til at omfatte alle kvalificerede CMC, inklusive tidligere kontrolbørn og nye tilmeldte.3

Hospitalskomponenten er en døgnkonsultationstjeneste, hvor HRCC-personalet konsulterer og følger deres patienter indlagt på Children's Memorial Hermann Hospital (CMHH) for at komme med behandlingsanbefalinger, koordinere pleje og planlægge deres udskrivelse. Efterforskerne randomiserede halvdelen af ​​HRCC-patienter til at modtage denne service i pilottest. Resultaterne indikerer en væsentlig reduktion i døgnindlæggelsesdage for patienter, der fik ydelsen, i forhold til dem, der ikke fik ydelsen: 289 vs. 615 samlede indlæggelsesdage/100 barneår med en 95 % (posterior) sandsynlighed for reducerede indlæggelsesdage i Bayesiansk analyse (rate forhold [RR], 0,62 [0,36, 1,09]). Efter at have forbedret både døgnbehandling og ambulant pleje, foreslår efterforskerne nu at udvikle og nøje vurdere et nyt integreret telemedicin-hjem-besøgsprogram (THVP) for også at øge behandlingen af ​​CMC i deres hjem. Efterforskerne vil teste programmet i et klinisk forsøg for at verificere dets effektivitet og omkostningseffektivitet med hensyn til at reducere det samlede antal plejedage uden for hjemmet og for at øge klinisk praksis og sundhedspolitik.

Begrundelse og evidensgrundlag

Som understreget af Hoffman og Emanuel10:

"Klinikere er nødt til at opgive deres veletablerede tilgang til at tage sig af patienter på hospitalet eller kontoret...Patienter tilbringer det meste af deres tid væk fra sundhedssystemet, og fokus skal være på at administrere deres helbred bogstaveligt talt, hvor de bor med meget mere trådløs overvågning, elektroniske besøg og telefonbesøg, hjemmepleje og patientengagement."

At reducere behovet for pleje uden for hjemmet vil sandsynligvis være særligt gavnligt for CMC; >90% er Medicaid-modtagere. Deres forældre har begrænsede ressourcer, og mange finder det svært eller dyrt at gå glip af arbejde og rejse til Texas Medical Center. Desuden indebærer enhver tid tilbragt i medicinske omgivelser en risiko for at få alvorlige, endda livstruende infektioner for CMC.

En systematisk gennemgang af AHRQ i 201611 rapporterede, at: 1) telemedicin fremmer positive resultater for kronisk syge voksne, men har modtaget få undersøgelser for CMC, og 2) forskning for at identificere omkostningseffektive modeller for telesundhed fortjener høj prioritet.

Hjemmebesøg er blevet anbefalet bredt for at forbedre plejen og reducere klinikbesøg og indlæggelser.12-15 Imidlertid har systematiske gennemgange af hjemmebesøg understreget behovet for yderligere undersøgelser, især for socialt højrisikobørn.13

For at maksimere de potentielle fordele vil efterforskerne levere begge interventioner i et integreret program. Efterforskerne vil randomisere CMC i HRCC til at modtage enten den sædvanlige komplekse pleje (UCC [inklusive omfattende ambulant pleje og døgnkonsultation] eller THVP (UCC plus dette telemedicin-hjem-visitationsprogram)

Undersøg hypoteser

Primær hypotese: THVP vil reducere antallet af plejedage uden for hjemmet (på hospitalet, ED eller klinikken [undtagen tjek af et godt barn]).

Sekundære hypoteser:

1. THVP vil reducere frekvensen af ​​alvorlig sygdom (død, PICU-indlæggelse eller længerevarende indlæggelse >7 dage);
2. THVP vil reducere det samlede antal skadestuebesøg;
3. THVP vil reducere det samlede antal indlæggelser;
4. THVP vil reducere det samlede antal PICU-indlæggelser
5. THVP vil reducere det samlede antal genindlæggelser inden for 30 dage efter udskrivelsen;
6. THVP vil reducere sundhedssystemets omkostninger;
7. THVP vil ikke reducere det samlede antal børnechecks;
8. THVP vil øge moderens vurdering på forudvalgte spørgsmål fra The Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) Child 12-month Survey;

Metoder

Tilmelding og randomisering: UTH's institutionelle revisionsudvalg har gennemgået denne undersøgelse og fastslået, at den ikke kvalificerer sig som menneskelig emneforskning. Som følge heraf blev undersøgelsen registreret i UTH QI Project-databasen. Dels på grund af forskelle i antallet af rutinebesøg, vil alle kvalificerede CMC'er blive stratificeret efter alder (< 2 år eller ældre) og efter estimeret baseline-risiko (risikoniveau 1 [mekanisk ventilation], risikoniveau 2 [lig med eller over forventet medianrisiko, men ikke ventilatorafhængig] og risikoniveau 3 [under den forventede medianrisiko]), som vurderet af klinikkens lægelige direktør [R. Mosquera] baseret på patientens diagnoser, tidligere kliniske forløb, nuværende medicinske status og socioøkonomiske risikofaktorer. Patienter vil blive randomiseret til enten THVP eller UCC ved hjælp af en computergenereret algoritme i REDCap med variable blokstørrelser. Randomisering vil ske ved baseline for de eksisterende HRCC-patienter, før hospitalsudskrivning for nyligt indskrevne patienter med kronisk respirationssvigt, der kræver mekanisk ventilation i hjemmet, og under det første klinikbesøg for eventuelle kvalificerede nye ikke-ventilator-afhængige børn. Patienttilmelding vil finde sted mellem juli 2018 og juni 2020.

Integreret telemedicin-hjemmebesøgsprogram

Programmet er baseret på: 1) offentliggjorte fund af telemedicin eller hjemmebesøg hos kronisk syge børn med diabetes, hæmofili eller leukæmi;5,13-15 2) samarbejdet med Dr. Harting og Mary Austin har med succes brugt telemedicin til postoperative opfølgningsbesøg for ca. 40 børn i de sidste 14 måneder; 3) konsultation fra IT-personale på både MHH (Brian Thyer, Lead Programmer Analyst) og UTH (Andrew Streckfuss, MBA, Manager of IT Projects and Research), som har opsat Zoom-platformen på UTH. Ved at forfine programmet under projektet forventer efterforskerne at interagere med centre, der fremmer brugen af ​​telemedicin til børn med astma, diabetes, hæmofili eller leukæmi.4,5

Planlagte telemedicinske funktioner: Efterforskerne vil bruge Zoom-platformen til telemedicin. Da klinikken allerede er udstyret med et smart-tv, webkameraer og en nødtelefon, kræves der ikke yderligere udstyr. Med hjælp fra HRCC-personale vil familierne, der er randomiseret til THVP, downloade en gratis Zoom-applikation til enhver Android eller iPhone, som næsten alle patienter allerede har. Telemedicin vil blive brugt systematisk efter opkald modtaget af PCP'erne i klinikkens åbningstider fra forældre, der søger lægehjælp eller forsøger at planlægge tider samme dag for deres syge barn, og kun når det anses for at være gavnligt for telefonopkald til HRCC mobiltelefon på hverdage og weekender. Det vil også blive brugt til planlagte opfølgningsaftaler, som PCP'erne vurderer nødvendigt.

Hjemmebesøgsfunktioner: Hjemmebesøg vil blive udført af en plejerske hjemmebesøg, når det anses for at være gavnligt for nogen af ​​CMC'erne og mindst én gang af den tildelte PCP kort efter udskrivelse fra hospitalet efter indskrivning af et respiratorafhængigt barn. Besøg vil blive planlagt på et tidspunkt, der passer familien. Når det er nødvendigt af hensyn til kliniske eller sikkerhedsmæssige problemer, vil den besøgende sygeplejerske eller PCP få selskab af en respiratorisk terapeut, diætist, socialrådgiver eller medicinsk assistent. Hjemmebesøg vil ikke blive gennemført, når den eller de besøgende føler sig utrygge. Under disse omstændigheder vil efterforskerne i stedet stole på telemedicin.

Blindning: Mens familierne og HRCC-personalet ikke kan blindes, vil sundhedsøkonomen og statistikeren forblive blinde for behandlingsgruppen, når de udfører analyserne.

Økonomisk evaluering og statistiske analyser: De trinvise omkostninger ved THVP vs. UCC vil blive vurderet ud fra et sundhedssystemperspektiv. Indlæggelsesomkostninger vil være baseret på hospitalsgebyrer ganget med MHH-afdelingsspecifikke omkostning-til-afgift-forhold. Personaletiden til at give kontorbesøg på HRCC vil blive vurderet ved tidsbevægelsesundersøgelser og vil blive multipliceret med personaleenhedsomkostninger og det observerede antal HRCC-besøg, der forekommer i hver behandlingsgruppe under undersøgelsen. Udgifterne til personaletid afsat til at yde døgnkonsultation vil blive vurderet ved at gange den gennemsnitlige tid brugt på hospitalskonsultationer med antallet af indlæggelsesdage på CMHH i hver behandlingsgruppe og med personaleenhedsomkostninger. For THVP-gruppen vil efterforskerne tilføje den tid, der bruges på at give telemedicinsk konsultation, ved at tabulere data om det samlede Zoom-brug og gange det med personaleenhedsomkostninger. THVP-omkostningerne vil også blive forhøjet med de månedlige gebyrer for Zoom-licenserne, og HRCC-personalets tid brugt på at hjælpe patienter med installation og brug af Zoom App. De resterende klinikomkostninger til kompressionsbehandling vil blive estimeret baseret på HRCC's samlede udgifter (inklusive personaleløn, fordele og overheadomkostninger) og vil blive allokeret til patienter baseret på hver patientlængde af opfølgning under undersøgelsen.

Alle økonomiske og statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af multilevel generalized estimating equation (GEE) modeller. Antal plejedage i medicinske omgivelser i THVP- og UCC-grupperne vil blive sammenlignet med en negativ binomial GEE-model med loglink. Forskelle i omkostninger mellem behandlingsgrupper vil blive vurderet ved hjælp af en GEE-model med log-link og gammafordeling. Alle modellerne vil blive justeret for alder (< 2 år eller ældre), baseline-risiko (risikoniveau 1, 2 eller 3), familiekorrelation, varigheden af ​​opfølgningen og eventuelle vigtige forskelle i behandling med indlagt konsultation.

Efterforskerne vil udføre Bayesianske analyser for at vurdere effektiviteten af ​​THVP til at reducere behandlingsdage uden for hjemmet i forhold til UCC (primært resultat) ved brug af en neutral forudgående sandsynlighed. I betragtning af de gunstige forudgående beviser for fordele ved THVP under andre forhold,4,11 anses en skeptisk forudsætning for unødvendig. Baseret på det nuværende antal patienter og tilmeldingsrater i HRCC forventer efterforskerne at randomisere ~400 patienter i løbet af det 2-årige studie for i alt ~800 børneårs opfølgning. THVP vil blive betragtet som gavnligt, hvis: a) Bayesianske analyser indikerer, at det har >70 % sandsynlighed for at reducere behandlingsdage uden for hjemmet; og b) der er ingen tegn på en stigning i uønskede sekundære resultater. Hvis det er tilfældet, kan levering af THVP anbefales blot for at øge adgangen til omsorg for sårbare, dårligt stillede børn.