의료 복잡성이 있는 어린이의 결과를 높이기 위한 통합 원격 의료-가정 방문 프로그램

배경 의학적 복잡성(CMC)이 있는 아동은 하나 이상의 만성 질환을 가지고 있고, 여러 전문가의 치료가 필요하며, 종종 호흡기 및 영양 지원을 위해 의료 기술에 의존합니다.6 그들의 치료는 단편적이고 비효율적이며 비효율적이며2,7 미국 전체 아동의 0.4%에 불과하지만 소아 사망 및 병원 비용의 약 40%를 차지합니다.6

결과를 최적화하려면 클리닉, 병원, 가정 등 모든 환경에서 치료에 대한 포괄적인 접근 방식이 필요할 수 있습니다. 조사관은 진료소 및 병원 치료를 위한 효과적인 프로그램을 개발했으며 이제 가정에서의 치료를 개선하고 증분 비용 효율성을 확인하기 위한 혁신적인 프로그램을 추가할 것을 제안합니다.

진료소 구성 요소는 고도로 숙련된 임상간호사, 소아과 의사 및 소아 전문의로 구성된 팀이 배치된 CMC를 위한 강화된 의료 시설인 HRCC(High-Risk Children's Clinic)에서 제공됩니다. 항시 신속하고 효과적인 진료를 촉진하는 다양한 기능에는 PCP에 대한 24/7 휴대폰 액세스가 포함됩니다. 이전 무작위 시험(CMS Health Care Innovation Award에서 자금 지원)에서 볼 수 있듯이 이 프로그램은 응급실 방문, 입원 일수 및 ICU 일수를 47-69%까지 줄였으며 의료 시스템 비용을 평소보다 1년당 $10,258까지 줄였습니다. 케어. 이 임상시험은 JAMA2에 게재되었고2 CMS에서 강조했으며 환자 그룹을 위한 메디컬 홈을 뒷받침하는 현재까지 가장 엄격한 증거로 전국적인 관심을 끌었습니다.8,9 이 프로그램의 현저한 비용 효율성은 사전 통제 아동 및 신규 등록자를 포함하여 모든 적격 CMC를 포함하도록 프로그램이 확장되었을 때 이후 코호트 분석에서 잘 유지되거나 개선된 것으로 나타났습니다.3

병원 구성 요소는 HRCC 직원이 CMHH(Children's Memorial Hermann Hospital)에 입원한 환자와 상담하고 추적하여 치료 권장 사항을 제시하고 관리를 조정하며 퇴원을 계획하는 입원 환자 상담 서비스입니다. 조사관은 파일럿 테스트에서 이 서비스를 받기 위해 HRCC 환자의 절반을 무작위로 배정했습니다. 결과는 서비스를 제공받은 환자 대 서비스를 제공받지 않은 환자의 입원 일수가 크게 감소했음을 나타냅니다. 총 입원 일수는 289일 대 615일/어린이 100년, 베이지안 분석에서 입원 일수 감소 확률은 95%(사후)입니다(비율). 비율 [RR], 0.62 [0.36, 1.09]). 입원 환자 및 외래 환자 치료를 모두 개선한 조사관은 이제 집에서 CMC 치료를 강화하기 위해 새로운 통합 원격 의료 가정 방문 프로그램(THVP)을 개발하고 엄격하게 평가할 것을 제안합니다. 조사관은 집 밖에서 총 치료 일수를 줄이고 임상 실습 및 건강 정책을 강화하는 효과와 비용 효율성을 확인하기 위해 임상 시험에서 프로그램을 테스트할 것입니다.

근거 및 증거 자료

Hoffman과 Emanuel10은 다음과 같이 강조했습니다.

"의사는 병원이나 진료실에서 환자를 돌보는 기존의 방식을 포기해야 합니다. 환자는 대부분의 시간을 의료 시스템에서 멀리 보내며 초점은 말 그대로 그들이 생활하는 곳에서 건강을 관리하는 데 있어야 합니다. 더 많은 무선 모니터링, 전자 및 전화 방문, 재택 간호 및 환자 참여."

집 밖에서 돌봄의 필요성을 줄이는 것은 특히 CMC에 도움이 될 것입니다. >90%가 Medicaid 수혜자입니다. 그들의 부모는 자원이 제한되어 있고 많은 사람들이 일을 놓치고 텍사스 의료 센터로 여행하는 것이 어렵거나 비용이 많이 든다는 것을 알게 됩니다. 더욱이, 의료 환경에서 보내는 시간은 CMC에 대해 심각하고 심지어 생명을 위협하는 감염에 걸릴 위험이 있습니다.

2016년 AHRQ의 체계적 검토11는 다음과 같이 보고했습니다. 1) 원격의료는 만성 질환이 있는 성인에게 긍정적인 결과를 촉진하지만 CMC에 대한 연구는 거의 없었으며 2) 원격의료의 비용 효율적인 모델을 식별하기 위한 연구는 높은 우선순위를 가질 만합니다.

가정 방문은 치료를 개선하고 클리닉 방문 및 입원을 줄이기 위해 널리 권장되었습니다.12-15 그러나 가정방문에 대한 체계적인 검토는 특히 사회적으로 고위험 아동에 대한 추가 연구의 필요성을 강조했습니다.13

잠재적인 이점을 최대화하기 위해 조사관은 통합 프로그램에서 두 개입을 모두 제공합니다. 조사관은 일반적인 복합 치료(UCC[포괄적인 외래 환자 치료 및 입원 환자 상담 포함] 또는 THVP(UCC에 이 원격 의료-가정 방문 프로그램 포함)를 받도록 HRCC의 CMC를 무작위로 배정합니다.

연구 가설

1차 가설: THVP는 집 밖에서(병원, 응급실 또는 진료소[웰 차일드 검진 제외]) 치료 일수를 줄일 것입니다.

이차 가설:

1. THVP는 심각한 질병(사망, PICU 입원 또는 >7일 입원)의 비율을 줄입니다.
2. THVP는 총 응급실 방문 횟수를 줄입니다.
3. THVP는 총 입학 수를 줄입니다.
4. THVP는 총 PICU 입학 수를 줄입니다.
5. THVP는 퇴원 후 30일 이내에 총 재입원 횟수를 줄입니다.
6. THVP는 의료 시스템 비용을 절감합니다.
7. THVP는 아동 수표의 총 수를 줄이지 않습니다.
8. THVP는 CAHPS(The Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) 아동 12개월 설문조사의 미리 선택된 질문에 대한 산모 평가를 높일 것입니다.

행동 양식

등록 및 무작위화: UTH 기관 검토 위원회는 이 연구를 검토했으며 인간 대상 연구에 적합하지 않다고 결정했습니다. 그 결과 이 ​​연구는 UTH QI 프로젝트 데이터베이스에 등록되었습니다. 정기 방문 횟수의 차이로 인해 모든 적격 CMC는 연령(< 2세 이상) 및 추정된 기본 위험(위험 수준 1[기계 환기], 위험 수준 2[동일하거나 그 이상)에 따라 계층화됩니다. 예상 중간 위험도이지만 인공호흡기에 의존하지 않음] 및 위험 수준 3[예상 중간 위험 미만]), 클리닉의 의료 책임자가 판단[R. 모스케라] 환자의 진단, 이전 임상 과정, 현재 의료 상태 및 사회 경제적 위험 요소를 기반으로 합니다. 환자는 블록 크기가 가변적인 REDCap의 컴퓨터 생성 알고리즘을 사용하여 THVP 또는 UCC로 무작위 배정됩니다. 무작위 배정은 기존 HRCC 환자의 기준선에서, 집에서 기계적 환기가 필요한 만성 호흡 부전이 있는 새로 등록된 환자의 퇴원 전, 자격이 있는 새로운 비인공호흡기 의존 어린이의 첫 번째 클리닉 방문 중에 발생합니다. 환자 등록은 2018년 7월부터 2020년 6월 사이에 진행됩니다.

원격의료-가정-방문 통합 프로그램

이 프로그램은 1) 당뇨병, 혈우병 또는 백혈병을 앓고 있는 만성 질환을 앓고 있는 어린이의 원격 진료 또는 가정 방문에 대한 발표된 결과,5,13-15 2) Drs. Harting과 Mary Austin은 지난 14개월 동안 약 40명의 어린이를 대상으로 수술 후 후속 방문을 위해 원격 의료를 성공적으로 사용했습니다. 3) UTH에서 Zoom 플랫폼을 설정한 MHH(Brian Thyer, 선임 프로그래머 분석가) 및 UTH(MBA, IT 프로젝트 및 연구 관리자 Andrew Streckfuss)의 IT 담당자로부터 상담. 프로젝트 기간 동안 프로그램을 개선하면서 조사관은 천식, 당뇨병, 혈우병 또는 백혈병이 있는 어린이를 위한 원격 의료 사용을 발전시키는 센터와 상호 작용할 것으로 기대합니다.4,5

계획된 원격 의료 기능: 조사관은 원격 의료를 위해 Zoom 플랫폼을 사용합니다. 클리닉에는 이미 스마트 TV, 웹 카메라, 비상용 iPhone이 장착되어 있으므로 추가 장비가 필요하지 않습니다. HRCC 직원의 도움으로 THVP에 무작위 배정된 가족은 거의 모든 환자가 이미 가지고 있는 Android 또는 iPhone에 무료 Zoom 애플리케이션을 다운로드합니다. 원격의료는 PCP가 진료 시간 동안 의학적 조언을 구하거나 아픈 자녀를 위해 당일 약속을 잡으려는 부모로부터 전화를 받은 후 체계적으로 활용되며 주중 HRCC 휴대전화로 전화하는 데 도움이 될 것으로 판단되는 경우에만 사용됩니다. 주말. 또한 PCP가 필요하다고 판단하는 대로 예정된 후속 약속에도 사용됩니다.

가정 방문 기능: 가정 방문은 CMC에 유익한 것으로 간주될 때 가정 방문 간호사가 수행하고, 인공호흡기에 의존하는 아동 등록 후 병원에서 퇴원한 직후 지정된 PCP가 최소 한 번 수행합니다. 방문은 가족에게 편리한 시간에 예약됩니다. 임상 또는 안전 문제에 필요한 경우 간호사 방문자 또는 PCP는 호흡 치료사, 영양사, 사회 복지사 또는 의료 보조원과 합류합니다. 방문자가 안전하지 않다고 느낄 때마다 가정 방문을 실시하지 않습니다. 이러한 상황에서 조사관은 대신 원격 의료에 의존합니다.

눈가림: 가족과 HRCC 직원은 눈가림할 수 없지만 의료 경제학자와 통계학자는 분석을 수행할 때 치료 그룹에 대해 눈가림 상태를 유지합니다.

경제적 평가 및 통계 분석: THVP 대 UCC의 증분 비용은 의료 시스템 관점에서 평가됩니다. 입원 환자 비용은 MHH 부서별 비용 대 청구 비율을 곱한 병원 비용을 기준으로 합니다. HRCC에서 진료실 방문을 제공하기 위한 인력 시간은 시간 운동 연구에 의해 평가될 것이며 인력 단위 비용 및 연구 동안 각 치료 그룹에서 발생하는 관찰된 HRCC 방문 수를 곱할 것입니다. 입원 환자 상담을 제공하는 데 소요되는 인건비는 병원 상담에 소요되는 평균 시간에 각 치료 그룹에서 발생하는 CMHH의 입원 일수와 인건비를 곱하여 평가됩니다. THVP 그룹의 경우 조사관은 전체 Zoom 사용에 대한 데이터를 표로 만들고 인건비를 곱하여 원격 의료 상담을 제공하는 데 소요되는 시간을 추가합니다. THVP 비용은 또한 Zoom 라이선스에 대한 월별 요금과 Zoom 앱 설치 및 사용에 대해 환자를 지원하는 데 소요되는 HRCC 직원 시간에 의해 증가됩니다. 압축 치료에 대한 나머지 클리닉 비용은 HRCC의 총 지출(인건비, 혜택 및 간접비 포함)을 기준으로 산정되며 연구 기간 동안 각 환자의 추적 기간에 따라 환자에게 할당됩니다.

모든 경제 및 통계 분석은 다단계 일반화 추정 방정식(GEE) 모델을 사용하여 수행됩니다. THVP 및 UCC 그룹의 의료 환경에서 치료 일수는 로그 링크가 있는 음의 이항 GEE 모델을 사용하여 비교됩니다. 치료 그룹 간의 비용 차이는 로그 링크 및 감마 분포가 있는 GEE 모델을 사용하여 평가됩니다. 모든 모델은 연령(< 2세 이상), 기준선 위험(위험 수준 1,2 또는 3), 가족 내 상관 관계, 추적 기간 및 입원 환자 상담을 통한 치료의 중요한 차이점에 대해 조정됩니다.

조사관은 베이지안 분석을 수행하여 중립 사전 확률을 사용하여 UCC(일차 결과)에 비해 집 밖에서 치료 일수를 줄이는 데 THVP의 효과를 평가합니다. 다른 조건에서 THVP의 이점에 대한 유리한 사전 증거가 주어지면4,11 회의적인 사전 증거는 불필요한 것으로 간주됩니다. HRCC의 현재 환자 수와 등록률을 기반으로 연구자들은 2년 연구 동안 ~400명의 환자를 무작위로 추출하여 총 ~800년의 후속 조치를 취할 것으로 예상합니다. THVP는 다음과 같은 경우 유익한 것으로 간주됩니다. b) 불리한 2차 결과가 증가했다는 증거가 없습니다. 그렇다면 취약하고 불리한 환경에 처한 아동을 돌보기 위한 접근성을 높이기 위해 THVP를 제공하는 것이 권장될 수 있습니다.