Ein integriertes Telemedizin-Hausbesuchsprogramm zur Verbesserung der Ergebnisse für Kinder mit medizinischer Komplexität

Hintergrund: Kinder mit medizinischer Komplexität (CMC) leiden an einer oder mehreren chronischen Krankheiten, benötigen die Behandlung durch mehrere Spezialisten und sind häufig auf medizinische Technologie zur Atemwegs- und Ernährungsunterstützung angewiesen.6 Ihre Versorgung ist fragmentiert, ineffektiv und ineffizient2,7 und obwohl sie nur 0,4 % aller Kinder in den USA ausmachen, sind sie für etwa 40 % der pädiatrischen Todesfälle und Krankenhauskosten verantwortlich.6

Um ihre Ergebnisse zu optimieren, ist wahrscheinlich ein umfassender Ansatz für ihre Pflege in allen Bereichen erforderlich: Klinik, Krankenhaus und Zuhause. Die Forscher haben wirksame Programme für ihre Klinik- und Krankenhausversorgung entwickelt und schlagen nun vor, ein innovatives Programm hinzuzufügen, um die Pflege zu Hause zu verbessern und seine inkrementelle Kostenwirksamkeit zu überprüfen.

Die Klinikkomponente wird in der High-Risk Children's Clinic (HRCC) bereitgestellt, einem erweiterten medizinischen Zuhause für CMC, das von einem äußerst erfahrenen Team aus Krankenpflegern, Kinderärzten und pädiatrischen Subspezialisten besetzt ist. Zu den zahlreichen Funktionen, die rund um die Uhr eine schnelle und effektive Versorgung ermöglichen, gehört der rund um die Uhr verfügbare Mobiltelefonzugriff auf die PCPs. Wie in der vorherigen randomisierten Studie (finanziert durch einen CMS Health Care Innovation Award) gezeigt wurde, reduzierte dieses Programm die Besuche in der Notaufnahme, die Krankenhaustage und die Tage auf der Intensivstation um 47–69 % und die Kosten des Gesundheitssystems um 10.258 USD pro Kind und Jahr unter dem üblichen Wert Pflege. Diese Studie wurde in JAMA2 veröffentlicht, von CMS hervorgehoben und erregte landesweite Aufmerksamkeit, da sie bislang der stichhaltigste Beweis für die Unterstützung einer Patientengruppe in Pflegeheimen ist.8,9 In späteren Kohortenanalysen wurde festgestellt, dass die bemerkenswerte Kosteneffizienz dieses Programms gut erhalten blieb oder sogar noch verbessert wurde, als das Programm auf alle teilnahmeberechtigten CMC ausgeweitet wurde, einschließlich früherer Kontrollkinder und Neuanmeldungen.3

Bei der Krankenhauskomponente handelt es sich um einen stationären Beratungsdienst, bei dem die HRCC-Mitarbeiter ihre im Children's Memorial Hermann Hospital (CMHH) aufgenommenen Patienten beraten und begleiten, um Behandlungsempfehlungen abzugeben, die Pflege zu koordinieren und ihre Entlassung zu planen. Die Forscher randomisierten in Pilotversuchen die Hälfte der HRCC-Patienten, um diesen Service zu erhalten. Die Ergebnisse deuten auf eine deutliche Reduzierung der stationären Tage bei Patienten, die die Behandlung erhielten, im Vergleich zu denen, die die Behandlung nicht erhielten: 289 gegenüber 615 gesamten Krankenhaustagen/100 Kinderjahren mit einer 95-prozentigen (posterioren) Wahrscheinlichkeit kürzerer Krankenhaustage in der Bayes'schen Analyse (Rate). Verhältnis [RR], 0,62 [0,36, 1,09]). Nachdem sich sowohl die stationäre als auch die ambulante Versorgung verbessert haben, schlagen die Forscher nun die Entwicklung und strenge Bewertung eines neuartigen integrierten Telemedizin-Hausbesuchsprogramms (THVP) vor, um auch die Pflege von CMC in ihrem Zuhause zu verbessern. Die Forscher werden das Programm in einer klinischen Studie testen, um seine Wirksamkeit und Kosteneffizienz bei der Reduzierung der Gesamtzahl der Pflegetage außerhalb des Hauses zu überprüfen und die klinische Praxis und Gesundheitspolitik zu verbessern.

Begründung und Evidenzbasis

Wie Hoffman und Emanuel10 betonen:

„Ärzte müssen ihren seit langem etablierten Ansatz aufgeben, Patienten im Krankenhaus oder in der Praxis zu betreuen … Patienten verbringen die meiste Zeit außerhalb des Gesundheitssystems und der Schwerpunkt muss darauf liegen, ihre Gesundheit buchstäblich dort zu verwalten, wo sie mit viel leben.“ mehr drahtlose Überwachung, elektronische und telefonische Besuche, häusliche Pflege und Patienteneinbindung.“

Die Reduzierung des Pflegebedarfs außerhalb des Hauses dürfte für CMC besonders vorteilhaft sein; >90 % sind Medicaid-Empfänger. Ihre Eltern verfügen nur über begrenzte Mittel und für viele ist es schwierig oder kostspielig, die Arbeit zu verpassen und zum Texas Medical Center zu fahren. Darüber hinaus birgt jeder Aufenthalt in einer medizinischen Einrichtung das Risiko, sich schwere, sogar lebensbedrohliche Infektionen mit CMC anzueignen.

Eine systematische Überprüfung durch AHRQ aus dem Jahr 201611 ergab, dass: 1) Telemedizin positive Ergebnisse für chronisch kranke Erwachsene fördert, für CMC jedoch nur wenige Studien vorliegen, und 2) Forschung zur Identifizierung kosteneffektiver Modelle der Telegesundheit hohe Priorität verdient.

Hausbesuche werden allgemein empfohlen, um die Pflege zu verbessern und Klinikbesuche und Krankenhausaufenthalte zu reduzieren.12-15 Allerdings haben systematische Überprüfungen von Hausbesuchen die Notwendigkeit weiterer Studien hervorgehoben, insbesondere für sozial gefährdete Kinder.13

Um den potenziellen Nutzen zu maximieren, werden die Forscher beide Interventionen in einem integrierten Programm anbieten. Die Forscher werden die CMC im HRCC randomisieren, um entweder die übliche komplexe Pflege (UCC [einschließlich umfassender ambulanter Pflege und stationärer Beratung]) oder THVP (UCC plus dieses Telemedizin-Hausbesuchsprogramm) zu erhalten.

Studienhypothesen

Primäre Hypothese: THVP wird die Zahl der Pflegetage außerhalb des Hauses (im Krankenhaus, in der Notaufnahme oder in der Klinik [mit Ausnahme von Untersuchungen bei gesunden Kindern]) reduzieren.

Sekundärhypothesen:

1. THVP verringert die Rate schwerer Erkrankungen (Tod, Aufnahme auf die Intensivstation oder längerer Krankenhausaufenthalt > 7 Tage);
2. THVP wird die Gesamtzahl der Notaufnahmebesuche reduzieren;
3. THVP wird die Gesamtzahl der Zulassungen reduzieren;
4. THVP wird die Gesamtzahl der Intensivstationen reduzieren
5. THVP wird die Gesamtzahl der Wiedereinweisungen innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung reduzieren;
6. THVP wird die Kosten des Gesundheitssystems senken;
7. THVP wird die Gesamtzahl der Kindeswohlkontrollen nicht reduzieren;
8. THVP wird die Mütterbewertung bei vorab ausgewählten Fragen der 12-Monats-Kinderumfrage des Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) erhöhen;

Methoden

Einschreibung und Randomisierung: Das institutionelle Prüfungsgremium der UTH hat diese Studie überprüft und festgestellt, dass sie nicht als Forschung an menschlichen Probanden gilt. Infolgedessen wurde die Studie in der UTH QI Project-Datenbank registriert. Teilweise aufgrund von Unterschieden in der Anzahl der Routinebesuche werden alle berechtigten CMC nach Alter (< 2 Jahre oder älter) und nach geschätztem Grundrisiko (Risikostufe 1 [mechanische Beatmung], Risikostufe 2 [gleich oder höher) geschichtet erwartetes mittleres Risiko, aber nicht vom Beatmungsgerät abhängig] und Risikostufe 3 [unterhalb des erwarteten mittleren Risikos]), wie vom medizinischen Direktor der Klinik beurteilt [R. Mosquera] basierend auf den Diagnosen des Patienten, dem vorherigen klinischen Verlauf, dem aktuellen Gesundheitszustand und sozioökonomischen Risikofaktoren. Die Patienten werden mithilfe eines computergenerierten Algorithmus in REDCap mit variablen Blockgrößen entweder THVP oder UCC zugeteilt. Die Randomisierung erfolgt zu Studienbeginn für bestehende HRCC-Patienten, vor der Entlassung aus dem Krankenhaus für neu aufgenommene Patienten mit chronischer Ateminsuffizienz, die eine mechanische Beatmung zu Hause erfordern, und während des ersten Klinikbesuchs für alle geeigneten neuen, nicht beatmungspflichtigen Kinder. Die Patientenrekrutierung erfolgt zwischen Juli 2018 und Juni 2020.

Integriertes Telemedizin-Hausbesuchsprogramm

Das Programm basiert auf: 1) veröffentlichten Ergebnissen von Telemedizin oder Hausbesuchen bei chronisch kranken Kindern mit Diabetes, Hämophilie oder Leukämie;5,13-15 2) der Zusammenarbeit mit Dr. Harting und Mary Austin beim erfolgreichen Einsatz von Telemedizin für postoperative Nachuntersuchungen bei etwa 40 Kindern in den letzten 14 Monaten; 3) Beratung durch IT-Mitarbeiter sowohl an der MHH (Brian Thyer, Lead Programmer Analyst) als auch an der UTH (Andrew Streckfuss, MBA, Manager für IT-Projekte und Forschung), die die Zoom-Plattform an der UTH eingerichtet haben. Bei der Verfeinerung des Programms während des Projekts erwarten die Forscher eine Interaktion mit Zentren, die den Einsatz von Telemedizin für Kinder mit Asthma, Diabetes, Hämophilie oder Leukämie vorantreiben.4,5

Geplante Telemedizinfunktionen: Die Ermittler werden die Zoom-Plattform für die Telemedizin nutzen. Da die Klinik bereits mit einem Smart-TV, Webkameras und einem Notfall-iPhone ausgestattet ist, ist keine zusätzliche Ausrüstung erforderlich. Mit Hilfe der HRCC-Mitarbeiter werden die Familien, die nach dem Zufallsprinzip THVP zugeteilt werden, eine kostenlose Zoom-Anwendung auf jedes Android-Gerät oder iPhone herunterladen, über das fast alle Patienten bereits verfügen. Telemedizin wird systematisch eingesetzt, wenn die Hausärzte während der Klinikstunden Anrufe von Eltern erhalten, die medizinischen Rat suchen oder versuchen, Termine für den gleichen Tag für ihr krankes Kind zu vereinbaren, und nur dann, wenn dies als wahrscheinlich vorteilhaft erachtet wird, für Telefonanrufe auf das HRCC-Mobiltelefon an Wochentagen und Wochenenden. Es wird auch für geplante Folgetermine verwendet, wenn die PCPs dies für erforderlich halten.

Merkmale der Hausbesuche: Hausbesuche werden von einem Pflegeheimbesucher durchgeführt, wenn dies als wahrscheinlich für einen der CMC von Vorteil erachtet wird, und mindestens einmal durch den zugewiesenen PCP kurz nach der Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause nach der Einschreibung eines beatmungspflichtigen Kindes. Die Besuche werden zu einem für die Familie passenden Zeitpunkt geplant. Bei Bedarf aus klinischen oder sicherheitstechnischen Gründen wird der Pflegebesucher oder der PCP von einem Atemtherapeuten, Ernährungsberater, Sozialarbeiter oder medizinischen Assistenten begleitet. Hausbesuche werden nicht durchgeführt, wenn sich der/die Besucher unsicher fühlt. Unter diesen Umständen werden die Ermittler stattdessen auf Telemedizin zurückgreifen.

Verblindung: Während die Familien und HRCC-Mitarbeiter nicht verblindet werden können, bleiben der Gesundheitsökonom und der Statistiker bei der Durchführung der Analysen gegenüber der Behandlungsgruppe blind.

Wirtschaftliche Bewertung und statistische Analysen: Die zusätzlichen Kosten von THVP im Vergleich zu UCC werden aus Sicht des Gesundheitssystems bewertet. Die stationären Kosten basieren auf den Krankenhausgebühren multipliziert mit den abteilungsspezifischen Kosten-Gebühren-Verhältnissen der MHH. Die Personalzeit für die Bereitstellung von Bürobesuchen im HRCC wird anhand von Zeitbewegungsstudien bewertet und mit den Personalkosten pro Einheit und der beobachteten Anzahl von HRCC-Besuchen in jeder Behandlungsgruppe während der Studie multipliziert. Der Personalaufwand für die stationäre Beratung wird ermittelt, indem die durchschnittliche Zeit, die für Krankenhauskonsultationen aufgewendet wird, mit der Anzahl der Krankenhaustage am CMHH in jeder Behandlungsgruppe und mit den Personalkosten pro Einheit multipliziert wird. Für die THVP-Gruppe addieren die Ermittler die für die telemedizinische Beratung aufgewendete Zeit, indem sie Daten zur gesamten Zoom-Nutzung tabellarisch erfassen und mit den Kosten pro Personaleinheit multiplizieren. Die THVP-Kosten werden außerdem um die monatlichen Gebühren für die Zoom-Lizenzen und die Zeit der HRCC-Mitarbeiter erhöht, die für die Unterstützung von Patienten bei der Installation und Nutzung der Zoom-App aufgewendet wird. Die verbleibenden Klinikkosten für die Kompressionsversorgung werden auf der Grundlage der Gesamtausgaben des HRCC (einschließlich Personalgehalt, Sozialleistungen und Gemeinkosten) geschätzt und den Patienten auf der Grundlage der Nachbeobachtungsdauer jedes einzelnen Patienten während der Studie zugewiesen.

Alle wirtschaftlichen und statistischen Analysen werden unter Verwendung von mehrstufigen verallgemeinerten Schätzungsgleichungsmodellen (GEE) durchgeführt. Die Anzahl der Pflegetage in einem medizinischen Umfeld in den THVP- und UCC-Gruppen wird mithilfe eines negativen Binomial-GEE-Modells mit Protokollverknüpfung verglichen. Kostenunterschiede zwischen Behandlungsgruppen werden anhand eines GEE-Modells mit Log-Link- und Gammaverteilung bewertet. Alle Modelle werden hinsichtlich Alter (< 2 Jahre oder älter), Ausgangsrisiko (Risikostufe 1, 2 oder 3), innerfamiliärer Korrelation, Nachbeobachtungsdauer und allen wichtigen Unterschieden in der Behandlung mit stationärer Konsultation angepasst.

Die Forscher werden Bayes'sche Analysen durchführen, um die Wirksamkeit des THVP bei der Reduzierung der Behandlungstage außerhalb des Hauses im Vergleich zum UCC (primärer Endpunkt) unter Verwendung einer neutralen vorherigen Wahrscheinlichkeit zu bewerten. Angesichts der positiven vorherigen Belege für den Nutzen von THVP bei anderen Erkrankungen4,11 wird eine skeptische vorherige Beurteilung als unnötig erachtet. Basierend auf der aktuellen Patientenzahl und Einschreibungsraten im HRCC gehen die Forscher davon aus, dass während der zweijährigen Studie etwa 400 Patienten randomisiert werden, was einer Nachbeobachtungszeit von insgesamt etwa 800 Kinderjahren entspricht. THVP wird als vorteilhaft angesehen, wenn: a) Bayes'sche Analysen ergeben, dass es mit einer Wahrscheinlichkeit von >70 % die Behandlungstage außerhalb des Hauses reduziert; und b) es gibt keine Hinweise auf eine Zunahme unerwünschter sekundärer Ergebnisse. Wenn ja, könnte die Bereitstellung von THVP einfach deshalb empfohlen werden, um den Zugang zur Betreuung schutzbedürftiger, benachteiligter Kinder zu verbessern.