Zintegrowany program telemedycyny i wizyt domowych w celu poprawy wyników leczenia dzieci ze złożonością medyczną

Tło Dzieci ze złożonością medyczną (CMC) cierpią na jedną lub więcej chorób przewlekłych, wymagają leczenia wielu specjalistów i często polegają na technologii medycznej w zakresie wspomagania oddychania i odżywiania.6 Opieka nad nimi jest fragmentaryczna, nieskuteczna i nieefektywna2,7 i chociaż stanowią one zaledwie 0,4% wszystkich dzieci w Stanach Zjednoczonych, odpowiadają za około 40% zgonów wśród dzieci i opłat szpitalnych.6

Optymalizacja ich wyników prawdopodobnie będzie wymagać kompleksowego podejścia do opieki we wszystkich warunkach: przychodni, szpitalu i domu. Badacze opracowali skuteczne programy dla swojej kliniki i opieki szpitalnej, a teraz proponują dodanie innowacyjnego programu w celu poprawy opieki w domu i zweryfikowania jego przyrostowej opłacalności.

Komponent kliniczny jest zapewniany w Klinice Dziecięcej Wysokiego Ryzyka (HRCC), ulepszonej przychodni dla CMC, w której pracuje doświadczony zespół pielęgniarek, pediatrów i podspecjalistów pediatrycznych. Liczne funkcje promujące szybką i efektywną opiekę przez całą dobę obejmują całodobowy dostęp do PCP przez telefon komórkowy. Jak pokazano w poprzednim randomizowanym badaniu (sfinansowanym przez nagrodę CMS Health Care Innovation Award), program ten zmniejszył liczbę wizyt na SOR, dni w szpitalu i dni na OIOM o 47-69%, a koszty systemu opieki zdrowotnej o 10 258 USD na dziecko-rok w porównaniu ze zwykłymi opieka. To badanie zostało opublikowane w JAMA,2 podkreślone przez CMS, i przyciągnęło uwagę całego kraju jako najbardziej rygorystyczny jak dotąd dowód wspierający domy opieki dla grupy pacjentów.8,9 W późniejszych analizach kohortowych stwierdzono, że niezwykła opłacalność tego programu była dobrze utrzymana lub wzmocniona, gdy program został rozszerzony, aby obejmował wszystkie kwalifikujące się CMC, w tym dzieci z wcześniejszej kontroli i nowych zapisanych.3

Komponent szpitalny to szpitalna usługa konsultacyjna, w ramach której personel HRCC konsultuje się z pacjentami przyjętymi do Children's Memorial Hermann Hospital (CMHH) i obserwuje ich w celu sformułowania zaleceń dotyczących leczenia, koordynowania opieki i planowania ich wypisu. Badacze wybrali losowo połowę pacjentów z HRCC, aby otrzymali tę usługę w ramach testów pilotażowych. Wyniki wskazują na znaczne zmniejszenie liczby dni hospitalizacji pacjentów objętych usługą w porównaniu z pacjentami nieobjętymi usługą: 289 vs. 615 dni hospitalizacji ogółem/100 dzieciolat z 95% (później) prawdopodobieństwem zmniejszenia liczby dni hospitalizacji w analizie bayesowskiej (wskaźnik współczynnik [RR], 0,62 [0,36, 1,09]). Po ulepszeniu zarówno opieki szpitalnej, jak i ambulatoryjnej, badacze proponują teraz opracowanie i rygorystyczną ocenę nowatorskiego zintegrowanego programu telemedycznych wizyt domowych (THVP), aby również zwiększyć opiekę nad CMC w ich domu. Badacze przetestują program w badaniu klinicznym, aby zweryfikować jego skuteczność i opłacalność w zmniejszeniu całkowitej liczby dni opieki poza domem oraz w celu zwiększenia praktyki klinicznej i polityki zdrowotnej.

Uzasadnienie i podstawa dowodowa

Jak podkreślają Hoffman i Emanuel10:

„Klinicyści muszą porzucić swoje ugruntowane podejście polegające na opiece nad pacjentami w szpitalu lub w gabinecie… Pacjenci spędzają większość czasu z dala od systemu opieki zdrowotnej i należy skupić się na zarządzaniu swoim zdrowiem dosłownie tam, gdzie żyją z dużą ilością więcej bezprzewodowego monitorowania, wizyt elektronicznych i telefonicznych, opieki domowej i zaangażowania pacjentów”.

Zmniejszenie potrzeby opieki poza domem może być szczególnie korzystne dla CMC; >90% to beneficjenci Medicaid. Ich rodzice mają ograniczone środki, a dla wielu z nich trudno lub kosztownie jest opuścić pracę i podróżować do Texas Medical Center. Ponadto każdy czas spędzony w placówce medycznej wiąże się z ryzykiem nabycia poważnych, a nawet zagrażających życiu infekcji CMC.

W systematycznym przeglądzie przeprowadzonym przez AHRQ w 2016 r.11 stwierdzono, że: 1) telemedycyna promuje pozytywne wyniki u przewlekle chorych dorosłych, ale przeprowadzono niewiele badań dotyczących CMC, oraz 2) badania mające na celu określenie opłacalnych modeli telezdrowia zasługują na wysoki priorytet.

Powszechnie zaleca się wizyty domowe w celu poprawy opieki i ograniczenia wizyt w przychodniach oraz hospitalizacji.12-15 Jednak systematyczne przeglądy wizyt domowych uwydatniły potrzebę dalszych badań, zwłaszcza w przypadku dzieci z grupy wysokiego ryzyka społecznego.13

Aby zmaksymalizować potencjalne korzyści, badacze zapewnią obie interwencje w zintegrowanym programie. Badacze losowo przydzielą CMC w HRCC do otrzymywania zwykłej kompleksowej opieki (UCC [w tym kompleksowa opieka ambulatoryjna i konsultacje szpitalne] lub THVP (UCC plus program telemedycznych wizyt domowych)

Hipotezy badawcze

Hipoteza podstawowa: THVP zmniejszy liczbę dni opieki poza domem (w szpitalu, na oddziale ratunkowym lub w klinice [z wyłączeniem kontroli dzieci zdrowych]).

Hipotezy drugorzędne:

1. THVP zmniejszy odsetek poważnych chorób (zgon, przyjęcie na OIOM lub przedłużona hospitalizacja > 7 dni);
2. THVP zmniejszy całkowitą liczbę wizyt na ostrym dyżurze;
3. THVP zmniejszy całkowitą liczbę przyjęć;
4. THVP zmniejszy całkowitą liczbę przyjęć na OIOM
5. THVP zmniejszy całkowitą liczbę readmisji w ciągu 30 dni od wypisu;
6. THVP obniży koszty systemu opieki zdrowotnej;
7. THVP nie zmniejszy całkowitej liczby kontroli dzieci zdrowych;
8. THVP podniesie ocenę matek we wstępnie wybranych pytaniach 12-miesięcznej ankiety konsumenckiej świadczeniodawców i systemów opieki zdrowotnej (CAHPS) Child;

Metody

Rekrutacja i randomizacja: Instytucjonalna komisja rewizyjna UTH dokonała przeglądu tego badania i ustaliła, że ​​nie kwalifikuje się ono jako badanie z udziałem ludzi. W rezultacie badanie zostało zarejestrowane w bazie UTH QI Project. Częściowo z powodu różnic w liczbie rutynowych wizyt, wszystkie kwalifikujące się CMC zostaną podzielone według wieku (< 2 lat lub więcej) oraz oszacowanego ryzyka wyjściowego (poziom ryzyka 1 [wentylacja mechaniczna], poziom ryzyka 2 [równy lub wyższy oczekiwana mediana ryzyka, ale niezależna od respiratora] i poziom ryzyka 3 [poniżej oczekiwanej mediany ryzyka]), zgodnie z oceną dyrektora medycznego kliniki [R. Mosquera] na podstawie rozpoznań pacjenta, wcześniejszego przebiegu klinicznego, aktualnego stanu zdrowia oraz socjoekonomicznych czynników ryzyka. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do THVP lub UCC przy użyciu wygenerowanego komputerowo algorytmu w REDCap ze zmiennymi rozmiarami bloków. Randomizacja będzie miała miejsce na początku badania dla obecnych pacjentów z HRCC, przed wypisem ze szpitala dla nowo włączonych pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową wymagających wentylacji mechanicznej w domu oraz podczas pierwszej wizyty w klinice dla wszystkich kwalifikujących się nowych dzieci niewymagających respiratora. Rekrutacja pacjentów odbywać się będzie między lipcem 2018 a czerwcem 2020.

Zintegrowany Program Telemedycyna-Wizyty Domowe

Program opiera się na: 1) opublikowanych wynikach telemedycyny lub wizyt domowych u przewlekle chorych dzieci z cukrzycą, hemofilią lub białaczką;5,13-15 2) współpracy z dr. Harting i Mary Austin z powodzeniem wykorzystali telemedycynę do pooperacyjnych wizyt kontrolnych u około 40 dzieci w ciągu ostatnich 14 miesięcy; 3) konsultacje z personelem IT zarówno w MHH (Brian Thyer, główny analityk programistyczny), jak i UTH (Andrew Streckfuss, MBA, kierownik projektów IT i badań), którzy skonfigurowali platformę Zoom na UTH. Udoskonalając program w trakcie projektu, badacze spodziewają się interakcji z ośrodkami rozwijającymi wykorzystanie telemedycyny dla dzieci z astmą, cukrzycą, hemofilią lub białaczką.4,5

Planowane funkcje telemedyczne: Badacze będą korzystać z platformy Zoom do telemedycyny. Ponieważ klinika jest już wyposażona w inteligentny telewizor, kamery internetowe i awaryjnego iPhone'a, nie będzie potrzebny żaden dodatkowy sprzęt. Z pomocą personelu HRCC rodziny przydzielone losowo do THVP pobiorą bezpłatną aplikację Zoom na dowolnego Androida lub iPhone'a, którą mają już prawie wszyscy pacjenci. Telemedycyna będzie systematycznie wykorzystywana po telefonach otrzymywanych przez PCP w godzinach pracy poradni od rodziców szukających porady lekarskiej lub próbujących umówić się na wizytę chorego dziecka na ten sam dzień i tylko wtedy, gdy zostanie to uznane za korzystne w przypadku połączeń telefonicznych na telefon komórkowy HRCC w dni powszednie i weekendy. Będzie również używany do zaplanowanych wizyt kontrolnych, zgodnie z oceną potrzeb PCP.

Funkcje wizyt domowych: Wizyty domowe będą przeprowadzane przez pielęgniarkę odwiedzającą dom, jeśli zostanie to uznane za korzystne dla któregokolwiek z CMC i co najmniej raz przez przydzielonego PCP wkrótce po wypisaniu ze szpitala do domu po przyjęciu dziecka zależnego od respiratora. Wizyty będą umawiane w dogodnym dla rodziny terminie. W razie potrzeby ze względów klinicznych lub bezpieczeństwa do pielęgniarki odwiedzającej lub PCP dołączy terapeuta oddechowy, dietetyk, pracownik socjalny lub asystent medyczny. Wizyty domowe nie będą przeprowadzane, gdy odwiedzający nie poczują się bezpiecznie. W takich okolicznościach badacze będą polegać zamiast tego na telemedycynie.

Zaślepienie: Podczas gdy rodziny i personel HRCC nie mogą zostać zaślepione, ekonomista opieki zdrowotnej i statystyk pozostaną ślepi na grupę leczoną podczas przeprowadzania analiz.

Ocena ekonomiczna i analizy statystyczne: Dodatkowe koszty THVP w porównaniu z UCC zostaną ocenione z perspektywy systemu opieki zdrowotnej. Koszty leczenia szpitalnego będą obliczane na podstawie opłat szpitalnych pomnożonych przez współczynniki kosztów do opłat w poszczególnych oddziałach MHH. Czas personelu na zapewnienie wizyt biurowych w HRCC zostanie oszacowany na podstawie badań ruchu w czasie i zostanie pomnożony przez koszty jednostkowe personelu i zaobserwowaną liczbę wizyt HRCC występujących w każdej grupie terapeutycznej podczas badania. Koszt czasu personelu poświęconego na udzielanie konsultacji szpitalnych zostanie oszacowany poprzez pomnożenie średniego czasu spędzonego na konsultacjach szpitalnych przez liczbę dni hospitalizacji w CMHH występujących w każdej grupie leczenia oraz przez jednostkowe koszty personelu. W przypadku grupy THVP badacze doliczą czas spędzony na udzielaniu konsultacji telemedycznych, zestawiając dane dotyczące ogólnego wykorzystania Zoom i mnożąc je przez koszty jednostkowe personelu. Koszty THVP zostaną również powiększone o miesięczne opłaty za licencje Zoom oraz czas spędzony przez personel HRCC na pomaganiu pacjentom w instalacji i użytkowaniu aplikacji Zoom. Pozostałe koszty kliniki opieki uciskowej zostaną oszacowane na podstawie całkowitych wydatków HRCC (w tym wynagrodzeń personelu, świadczeń i kosztów ogólnych) i zostaną przydzielone pacjentom na podstawie długości obserwacji każdego pacjenta podczas badania.

Wszystkie analizy ekonomiczne i statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu modeli wielopoziomowych uogólnionych równań szacunkowych (GEE). Liczba dni opieki w warunkach medycznych w grupach THVP i UCC zostanie porównana przy użyciu ujemnego dwumianowego modelu GEE z łączem logarytmicznym. Różnice w kosztach między grupami terapeutycznymi zostaną ocenione przy użyciu modelu GEE z log-link i rozkładem gamma. Wszystkie modele zostaną dostosowane do wieku (< 2 lat lub więcej), wyjściowego ryzyka (poziomy ryzyka 1, 2 lub 3), korelacji wewnątrzrodzinnej, długości obserwacji i wszelkich istotnych różnic w leczeniu z konsultacją szpitalną.

Badacze przeprowadzą analizy bayesowskie, aby ocenić skuteczność THVP w skróceniu dni leczenia poza domem w stosunku do UCC (główny wynik), stosując neutralne prawdopodobieństwo wcześniejsze. Biorąc pod uwagę pozytywne wcześniejsze dowody korzyści z THVP w innych warunkach,4,11 sceptyczne wcześniejsze uważa się za niepotrzebne. W oparciu o obecną liczbę pacjentów i współczynniki zapisów do HRCC, badacze spodziewają się randomizacji około 400 pacjentów podczas 2-letniego badania, co daje łącznie około 800 dzieciolat obserwacji. THVP zostanie uznane za korzystne, jeśli: a) analizy bayesowskie wykażą, że istnieje >70% prawdopodobieństwo skrócenia dni leczenia poza domem; oraz b) nie ma dowodów na wzrost niekorzystnych skutków ubocznych. Jeśli tak, świadczenie THVP można zalecić po prostu w celu zwiększenia dostępu do opieki dla dzieci znajdujących się w niekorzystnej sytuacji.