Změny v srdečním autonomním nervovém systému po ablaci fibrilace síní. (ABLANSAF)

Změny srdečního autonomního nervového systému indukované ABLací u pacientů s fibrilací síní: radiofrekvenční versus kryobalonové techniky (studie ABLANSAF).

Úvod. Primárním cílem ablace fibrilace síní (AF) je izolace plicních žil (PVI). Druhým mechanismem účinku ablace je modifikace autonomního tonu srdce ablací ganglionovaných plexi síní, především jejich parasympatické složky. Údaje v literatuře týkající se tohoto tématu jsou děsivé. Několik studií ukázalo, že ablací vyvolané změny variability srdeční frekvence (HRV) nebo sinusové frekvence (SR) předpovídají výsledek. Tyto údaje jsou však předběžné a dosud nebyly zařazeny do klinické praxe. Navíc, zda tyto účinky závisí na použité technice – radiofrekvenční (RF) ablaci nebo kryobalonové (CB) ablaci, nebylo dosud zkoumáno.

Cíl. Porovnat změny srdečního autonomního tonu způsobené RF versus CB ablace a posoudit jejich hodnotu při predikci výsledku po výkonu.

Hypotéza. Předpokládali jsme, že obě techniky způsobují významné změny v srdeční autonomní inervaci, nicméně tyto změny jsou výrazně výraznější po CB než po RF ablaci.

Metody. Studijní skupina. V této prospektivní randomizované studii bude vybráno 126 po sobě jdoucích pacientů s paroxysmální FS, kteří podstoupí první ablaci FS pomocí RF nebo CB techniky. Pacienti podstoupí několik EKG a autonomních testů před a po výkonu. Sledování bude trvat jeden rok.

Ablace RF a CB ablace bude provedena standardním přístupem. Pacient bude náhodně vybrán k RF nebo CB ablaci. Jediným parametrem ovlivňujícím randomizaci bude přítomnost společného kmene levé PV (vizualizované počítačovou tomografií nebo rotační angiografií), která je považována za relativní kontraindikaci CB kvůli anatomickým potížím při umístění balónku. V takových případech bude rozhodnutí o typu postupu ponecháno na uvážení provozovatele.

CB PVI bude probíhat standardním způsobem. Stručně řečeno, po injekci lokálního anestetika jsou propíchnuty obě femorální žíly. Jeden dlouhý sheath (8,5 F Swartz, St. Jude, Saint Paul, USA) pro překřížení interatriálního septa je vložen do pravé femorální žíly. Do levé femorální žíly byly vloženy další dvě krátké sheathy pro intrakardiální echokardiografickou sondu (8 nebo 10 Fr Acunav, Acuson, Siemens, Berlín) a diagnostický katétr zaveden do koronárního sinu. Po překročení septa a zavedení vodícího drátu do levé horní plicní žíly (LSPV) se dlouhý sheath vymění za řiditelný sheath (14 F., Flexcath, Medtronic, Minneapolis, USA) a do žíly se zavede CB (28 mm, druhá generace). levé atrium. Dále se do ústí LSPV umístí mapovací katetr Achieve (průměr 20 mm) (Medtronic, Milwaukee, USA), nafoukne se CB a vstříkne se kontrast, aby se potvrdila správná okluze LSPV. Když je PVI dosaženo během prvního zmrazení trvajícího 180 - 240 sekund a je potvrzeno vymizením PV potenciálů (PVP) do 60 sekund pomocí záznamů z katétru Achieve, žádná druhá kryoaplikace se neprovádí. V případě neúplného uzávěru, přetrvávání nebo velmi pozdního vymizení PVP, dosažení suboptimálních teplot (méně než -36C) nebo velmi krátké doby rozmrazování je CB přemístěno a je aplikována další kryoaplikace. Dále se provede CB-PVI levé dolní plicní žíly (LIPV), pravé horní plicní žíly (RSPV) a pravé dolní plicní žíly (RIPV). Stimulování pravého bráničního nervu se provádí během CB pravých žil, aby se zabránilo obrně bráničního nervu.

RF ablace se provádí standardním způsobem pomocí 3D elektroanatomického systému CARTO-3 (Biosense Webster, USA) a ablačního katetru Smarttouch. Provádějí se dvě samostatné transseptální punkce pod vedením intrakardiální echokardiografie. Po rekonstrukci geometrie levé síně pomocí sloučení obrazu z počítačové tomografie nebo rotační angiografie s mapou CARTO se provede bod po bodu PVI každé žíly. K zajištění kvality RF aplikací se používá ablační index. Kruhový katetr Lasso (Biosense Webster, USA) se používá k hodnocení PVI a diagnostický katetr umístěný v koronárním sinu se používá ke stimulačním manévrům.

Měření:

1. Bude provedeno standardní 12svodové EKG den před a 1-2 dny po zákroku. Bude analyzována doba trvání vlny SR a P a také rozdíl (∆) v trvání vlny SR a P před a po ablaci.
2. 24hodinové Holterovo EKG bude provedeno na začátku (1-2 dny před ablací) a 7denní Holterovo EKG bude provedeno 3, 6 a 12 měsíců po výkonu. Budou analyzovány minimální, maximální a střední srdeční frekvence (HR), stejně jako parametry HRV v časové oblasti (SDNN, SDANN, pNN50, rMSSD) a indexy HRV ve frekvenční oblasti (LF, HF, LF/HF). Budou analyzovány rozdíly (∆) v těchto proměnných mezi výchozími a poablačními Holterovými záznamy EKG.
3. Autonomní parametry (HR, frekvenční parametry HRV a baroreflexní senzitivita (BRS) pomocí sekvenční metody) i hemodynamické parametry (úderový objem (SV), srdeční výdej (CO), celkový periferní odpor (TPR)). vyšetřeno před a po ortostatické zátěži. To bude provedeno pomocí testu naklonění stolu (70 stupňů) a neinvazivního měření autonomních a hemodynamických parametrů (metoda srdeční impedance) pomocí systému Task Force, před (1-2 dny) a krátce po (1-3 dny) postup. 5minutové záznamy EKG budou použity pro výpočet hodnot autonomních a hemodynamických parametrů. Rovněž bude vypočítána ∆ těchto parametrů. Budou porovnány hodnoty naměřené před a po ablaci, před a po náklonu a také ∆.
4. Kvalita života bude hodnocena pomocí škály AFSS a EHRA na začátku a 3, 6 a 12 měsíců po ablaci.
5. Sledování bude trvat 12 měsíců. Účinnost ablace bude hodnocena při ambulantních návštěvách a pomocí 7denních Holterových záznamů EKG 3, 6 a 12 měsíců po výkonu. Analyzované výsledky budou zahrnovat symptomatické recidivy FS, hospitalizace kvůli FS, opakování procedur a výskyt asymptomatické FS na Holterově monitorování EKG. Účinnost postupu bude hodnocena a definována jako (1) úplná účinnost – žádné symptomy přisuzované FS a žádná FS na Holterově monitorování EKG; (2) symptomatická účinnost – žádné symptomy přisuzované FS, ale epizody FS > 30 sekund zaznamenané při Holterově monitorování EKG; (3) částečná účinnost - recidivy symptomatické FS, avšak nižší intenzity, definované jako zlepšení alespoň o 1 stupeň ve škále EHRA a zlepšení ve škále AFSS; a (4) žádné účinky - žádná změna symptomů ve srovnání s obdobími před ablací.
6. Všechny výše uvedené parametry a účinnost ablace budou porovnány mezi skupinami RF a CB.

Statistická analýza. Výsledky budou prezentovány jako průměr ± SD (normálně rozdělené proměnné) nebo střední hodnoty (ne normálně rozdělené proměnné). Změny mezi základní linií a parametry získanými po ablaci a také před a po náklonovém testování budou provedeny pomocí párového dvoustranného Studentova t-testu, Mann-Whitneyho nebo ANOVA testů, kde je to vhodné. Výsledky získané ve skupinách RF versus CB budou porovnány pomocí nepárového Studentova t-testu. Prediktivní hodnota vyšetřovaných parametrů při identifikaci respondérů na ablaci bude hodnocena pomocí ROC křivek a výpočtem senzitivity, specificity, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty. K identifikaci parametrů nezávisle spojených s účinností ablace bude provedena multivariační analýza. Hodnota p < 0,05 bude považována za významnou.

Odhadovaný počet pacientů dostatečný k detekci významného rozdílu mezi skupinami RF a CB je 126 na základě předpokladu, že ablací vyvolané změny v srdečních autonomních parametrech se budou mezi skupinami RF a CB lišit o 20 % (chyba alfa = 0,05 a chyba beta = 0,2) Očekávané výsledky.

1. Ablace významně ovlivňuje parametry srdeční autonomní kontroly
2. Tyto účinky jsou výraznější ve skupině CB ve srovnání se skupinou RF
3. Změny v autonomních indexech mají hodnotu v predikci účinnosti ablace v obou analyzovaných skupinách.