Cambiamenti nel sistema nervoso autonomo cardiaco dopo l'ablazione della fibrillazione atriale. (ABLANSAF)

Cambiamenti indotti dall'ABLazione nel sistema nervoso autonomo cardiaco in pazienti con fibrillazione atriale: radiofrequenza rispetto alle tecniche del crio-palloncino (lo studio ABLANSAF).

Introduzione. L'obiettivo principale dell'ablazione per la fibrillazione atriale (FA) è l'isolamento della vena polmonare (PVI). Il secondo meccanismo d'azione dell'ablazione è la modifica del tono autonomico cardiaco mediante ablazione dei plessi atriali ganglionari, principalmente della loro componente parasimpatica. I dati in letteratura riguardo a questo argomento fanno paura. Alcuni studi hanno dimostrato che i cambiamenti indotti dall'ablazione nella variabilità della frequenza cardiaca (HRV) o nella frequenza sinusale (SR) predicono l'esito. Tuttavia, questi dati sono preliminari e non sono ancora stati inclusi nella pratica clinica. Inoltre, non è stato ancora esaminato se questi effetti dipendano dalla tecnica utilizzata - ablazione con radiofrequenza (RF) o ablazione con criopallone (CB).

Scopo. Confrontare i cambiamenti nel tono autonomico cardiaco causati dall'ablazione RF rispetto a CB e valutare il loro valore nel predire l'esito dopo la procedura.

Ipotesi. Abbiamo ipotizzato che entrambe le tecniche causino cambiamenti significativi nell'innervazione autonomica cardiaca, tuttavia, questi cambiamenti sono significativamente più pronunciati dopo ablazione CB piuttosto che RF.

Metodi. Gruppo di studio. In questo studio prospettico randomizzato verranno reclutati 126 pazienti consecutivi con FA parossistica sottoposti a prima ablazione della FA con tecnica RF o CB. I pazienti saranno sottoposti a diversi ECG e test autonomici prima e dopo la procedura. Il follow-up durerà un anno.

Ablazione L'ablazione RF e CB verrà eseguita utilizzando un approccio standard. Un paziente verrà selezionato in modo casuale per l'ablazione RF o CB. L'unico parametro che influenza la randomizzazione sarà la presenza del tronco comune del PV sinistro (visualizzato mediante tomografia computerizzata o angiografia rotazionale) che è considerata una controindicazione relativa al CB a causa delle difficoltà anatomiche nel posizionamento del palloncino. In tali casi la decisione sul tipo di procedura sarà rimessa alla discrezionalità dell'operatore.

Il CB PVI sarà condotto in modo standard. In breve, dopo l'iniezione di anestetico locale, vengono perforate entrambe le vene femorali. Una guaina lunga (8.5 F Swartz, St. Jude, Saint Paul, USA) per attraversare il setto interatriale viene inserita nella vena femorale destra. Altre due guaine corte sono state inserite nella vena femorale sinistra per sonda ecocardiografica intracardiaca (8 o 10 Fr Acunav, Acuson, Siemens, Berlino) e catetere diagnostico introdotto nel seno coronarico. Dopo aver attraversato il setto e introdotto il filo guida nella vena polmonare superiore sinistra (LSPV), la guaina lunga viene sostituita con una guaina orientabile (14 F., Flexcath, Medtronic, Minneapolis, USA) e CB (28 mm, seconda generazione) viene introdotto nel atrio sinistro. Successivamente, il catetere di mappatura Achieve (diametro 20 mm), (Medtronic, Milwaukee, USA) viene posizionato nell'ostio LSPV, CB gonfiato e contrasto iniettato per confermare la corretta occlusione di LSPV. Quando il PVI viene raggiunto durante il primo congelamento della durata di 180-240 secondi e confermato dalla scomparsa dei potenziali PV (PVP) entro 60 secondi dalle registrazioni dal catetere Achieve, non viene eseguita alcuna seconda crioapplicazione. In caso di occlusione incompleta, persistenza o scomparsa molto tardiva del PVP, temperature non ottimali raggiunte (inferiori a -36°C) o tempo di scongelamento molto breve, CB viene riposizionato e viene erogata un'altra crio-applicazione. Successivamente, viene eseguito il CB-PVI della vena polmonare inferiore sinistra (LIPV), della vena polmonare superiore destra (RSPV) e della vena polmonare inferiore destra (RIPV). La stimolazione del nervo frenico destro viene eseguita durante CB delle vene di destra per evitare la paralisi del nervo frenico.

L'ablazione RF viene eseguita in modo standard utilizzando il sistema elettroanatomico 3-D CARTO-3 (Biosense Webster, USA) e il catetere per ablazione Smarttouch. Sotto guida ecocardiografica intracardiaca vengono eseguite due punture transettali separate. Dopo la ricostruzione della geometria dell'atrio sinistro utilizzando la fusione dell'immagine della tomografia computerizzata o dell'angiografia rotazionale con la mappa CARTO, viene eseguito il PVI punto per punto di ciascuna vena. L'indice di ablazione viene utilizzato per garantire la qualità delle applicazioni RF. Il catetere circolare Lasso (Biosense Webster, USA) viene utilizzato per valutare PVI e il catetere diagnostico posizionato nel seno coronarico viene utilizzato per le manovre di stimolazione.

Misure:

1. Verrà eseguito un ECG standard a 12 derivazioni il giorno prima e 1-2 giorni dopo la procedura. Verranno analizzate la durata delle onde SR e P e la differenza (∆) nella durata delle onde SR e P prima e dopo l'ablazione.
2. Un Holter ECG di 24 ore verrà eseguito al basale (1-2 giorni prima dell'ablazione) e Holter ECG di 7 giorni verrà eseguito 3, 6 e 12 mesi dopo la procedura. Saranno analizzati la frequenza cardiaca (HR) minima, massima e media, nonché i parametri HRV nel dominio del tempo (SDNN, SDANN, pNN50, rMSSD) e gli indici HRV nel dominio della frequenza (LF, HF, LF/HF). Verranno analizzate le differenze (∆) in queste variabili tra le registrazioni Holter ECG basali e post-ablazione.
3. Saranno inoltre valutati i parametri autonomici (FC, parametri HRV nel dominio della frequenza e sensibilità baro-riflessa (BRS) utilizzando il metodo sequenziale) nonché i parametri emodinamici (volume sistolico (SV), gittata cardiaca (CO), resistenza periferica totale (TPR)). esaminato prima e dopo lo stress ortostatico. Questo verrà eseguito utilizzando il tilt table test (70 gradi) e la misurazione non invasiva dei parametri autonomici ed emodinamici (metodo dell'impedenza cardiaca) utilizzando il sistema Task Force, prima (1-2 giorni) e poco dopo (1-3 giorni) il procedura. Le registrazioni ECG di 5 minuti verranno utilizzate per calcolare i valori dei parametri autonomici ed emodinamici. Verranno calcolati anche ∆ di questi parametri. Verranno confrontati i valori misurati prima e dopo l'ablazione, prima e dopo il tilt test e ∆.
4. La qualità della vita sarà valutata utilizzando la scala AFSS e la scala EHRA al basale e 3, 6 e 12 mesi dopo l'ablazione.
5. Il follow-up durerà 12 mesi. L'efficacia dell'ablazione sarà valutata durante le visite ambulatoriali e utilizzando registrazioni Holter ECG di 7 giorni 3, 6 e 12 mesi dopo la procedura. Gli esiti analizzati includeranno recidive sintomatiche di FA, ricoveri dovuti a FA, procedure ripetute e occorrenza di FA asintomatica al monitoraggio Holter ECG. L'efficacia della procedura sarà valutata e definita come (1) efficacia completa - nessun sintomo attribuito a FA e nessuna FA al monitoraggio Holter ECG; (2) efficacia sintomatica - nessun sintomo attribuito a FA ma episodi di FA > 30 sec registrati al monitoraggio Holter ECG; (3) efficacia parziale - recidive di FA sintomatica, comunque di minore intensità, definite come miglioramento di almeno 1 grado nella scala EHRA e miglioramento nella scala AFSS; e (4) nessun effetto - nessun cambiamento nei sintomi rispetto ai periodi di pre-ablazione.
6. Tutti i parametri sopra elencati e l'efficacia dell'ablazione saranno confrontati tra i gruppi RF e CB.

Analisi statistica. I risultati saranno presentati come media ± SD (variabili normalmente distribuite) o valori mediani (variabili non normalmente distribuite). Le variazioni tra la linea di base e i parametri ottenuti dopo l'ablazione, nonché prima e dopo il tilt test, saranno eseguite utilizzando test t di Student a due code accoppiati, test di Mann-Whitney o ANOVA ove appropriato. I risultati ottenuti nei gruppi RF versus CB saranno confrontati utilizzando il t-test di Student non accoppiato. Il valore predittivo dei parametri esaminati nell'identificazione dei responder all'ablazione sarà valutato utilizzando le curve ROC e calcolando sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo. Verrà eseguita un'analisi multivariata per identificare i parametri associati in modo indipendente con l'efficacia dell'ablazione. Un valore p < 0,05 sarà considerato significativo.

Il numero stimato di pazienti sufficienti per rilevare una differenza significativa tra i gruppi RF e CB è 126 sulla base del presupposto che i cambiamenti indotti dall'ablazione nei parametri autonomici cardiaci differiranno tra i gruppi RF e CB del 20% (errore alfa = 0,05 e errore beta = 0.2) Risultati previsti.

1. L'ablazione influisce in modo significativo sui parametri del controllo autonomo cardiaco
2. Questi effetti sono più pronunciati nel gruppo CB rispetto al gruppo RF
3. I cambiamenti negli indici autonomici hanno valore nel predire l'efficacia dell'ablazione in entrambi i gruppi analizzati.